Yang terhormat,
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Nusa Tenggara Barat
di
Mataram
Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis
Kefarmasian (STRTTK) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan No. 889/MENKES/PER/V/2011 dan UU 36
Tahun 2016, dengan data-data sebagai berikut :
Nama Lengkap :
Tempat, tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Lulusan :
...
Tahun Lulus :
Alamat Rumah :
Telp
.
Nama Sarana :
.
Alamat Sarana :
.
Telp/fax
...
Nomor HP :
..
E-mail :
...
Materai
6.000,-
(..........................................................)