SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PERTAMEDIKA

(STIKes PERTAMEDIKA)
Jl. Bintaro Raya No. 10 Tanah Kusir – Kebayoran Lama Utara –
Jakarta Selatan 12240
Telp: (021) 7234122, 7207184, Fax: (021) 7234126
Website : www.stikes-pertamedika.ac.id

Nama Ka Tim : Triadi heny dewayani

Ruangan : Bedah
Tanggal : Jumat 16 Maret 2021
Jumlah PP : 1 orang
Jumlah Klien : 1 orang

NO WAKTU KEGIATAN KETERANGAN

14.00 wib. Bersama karu dan
Operan pp
Konference: Pre/Post
Pre konfrence:
1. Mengikuti pre conference dengan Ka ruangan,
semua ka tim dan semua perawat pelaksana.
2. Menerima penjelasan dari ka ruangan tentang
jumlah klien 3 orang, BOR 23,07%, ALOS 3
hari.
3. Menerima penjelaskan tingkat ketergantungan
total care 0 orang, partial care 3 orang,
minimal care 0 kebutuhan perawat 1 orang
4. Menerima penjelasan Analisa SWOT
5. Menerima penjelasan POA ka ruangan:
pembagian tugas dan klien masing-masing ka
tim.
6. Menerima penjelasan fasilitas yang tersedia
7. Melakukan serah terima dari katim ke perawat
pelaksana untuk kamar Balqis 2 dengan klien 1
orang

1. Nn. A usia 19 tahun dengan Post Op

Appendix klien dr. Roni, SpB, keadaan
umum sedang, Nn. A saat ini hanya
 terbaring ditempat tidur, kesadaran compos
mentis, klien mengatakan nyeri karena
kemarin (1 hari) telah menjalani operasi
apendix, keluhan nyeri pada area luka
operasi, nyeri seperti ditusuk-tusuk, skala
nyeri 5(0-10), klien mengatakan nyeri
terasa setiap kali bergerak, tampak luka
post op terbalut kasa steril. Terpasang infus
di tangan kanan, ketika dilakukan
pemeriksaan keadaan Nn. A lemas,
membran mukosa kering. TTV: TD:
120/70 mmHg, N: 80x/mnt, RR: 20x/mnt,
S: 37,3oC. Hasil laboratorium tgl 14-4-
2021 Hb: 13,0g/dL, Leuko: 7800/ul, Ht:
37%, trombosit 324.000/ul,Pt 10,40 Aptt
43.0 INR 1,0 Gds 97 Ureum 18 Kreatinin
0,88 anti hiv non reaktif, anti hbsag non
reaktif photo BNO dan Thorax terlampir,
antigen negatif Terapi yang di berikan: ivfd
aminofluid ml/24jam, Ceftiaxone 2x1gr,
ketorolac: 3x30mg inj iv, omeprazole
1x40mg iv, Masalah keperawatan yaitu
Nyeri akut berhubungan dengan luka post
operasi,resiko infeksi berhubungan dengan
prosedur invasif, Intoleransi aktivitas
berhubungan dengan pembatasan gerak
sekunder terhadap nyeri,
14.30 8. Mendelegasikan tindakan asuhan keperawatan
kepada perawat pelaksana; perawat pelaksana:Santi
pusvitasari:
Klien: Nn. A 19 th dengan post op App

15.00 9. Penyelenggaraan Askep klien yang menjadi

tanggung jawab:
Nn. A usia 19 tahun dengan Post Op Appendix
Melakukan pengkajian pada Nn A serta
merumuskan diagnose keperawatan sesuai dengan
kondisi klien
Data Focus:
S:
Klien mengatakan nyeri karena 1 hari yang lalu telah
menjalani operasi apendix, keluhan nyeri pada area
luka operasi, nyeri seperti ditusuk-tusuk, skala nyeri
5(0-10), nyeri semakin terasa Ketika
bergerak( beraktifitas).
O:
Klien tampak lemah
Saat ini klien masih ditempat tidur, kesadaran compos
mentis, terdapat luka operasi di bagian perut kanan
bawah, terpasang infus ditangan kanan klien
Ketika dilakukan pemeriksaan TTV-TD: 120/70
mmHg, N: 80x/mnt, RR: 20x/mnt, S: 37,3oC. Hasil
lab: Hb: 13,0 g/dL, Leuko: 7800 g/dl, Ht: 37%,
trombosit 324.000 g/dl, photo BNO dan Thorax
terlampir, antigen negatif Terapi yang di berikan
Ceftiaxone 2x1gr, ketorolac: 3x30mg iv, omeprazole
1x40mg iv

DIAGNOSA KEPERAWATAN
DS: - klien mengatakan nyeri perut kanan bawah.
-klien mengatakan perut kanan bawah nyeri jika
ditekan.
-klien mengatakan nyeri dirasakan sejak 3 bulan lalu.
-klien mengatakan nyeri pada luka operasi.
DO: -Terlihat luka operasi terbalut kasa steril.
-Pengkajian nyeri: (P) nyeri dirasakan pada luka post
operasi, (Q) nyeri seperti ditusuk-tusuk, (R) nyeri
pada daerah abdomen kuadran kanan luka post
 operasi, (S) skala nyeri 5 (dari rentang 1-10), (T)
nyeri dirasakan terutama setiap batuk, sehingga
terjadi hentakan atau tekanan pada luka operasi
dengan durasi 2 menit.
1. Nyeri akut berhubungan dengan luka post operasi,
Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3x24 jam
nyeri klien berkurang, dengan Kriteria hasil :
a. Klien mengatakan nyeri berkurang,atau hilang,
skala nyeri 1-3(ringan).
b. Klien tidak tampak kesakitan / menahan nyeri
c. Klien mampu mengontrol nyeri
d. Klien mampu mengenali nyeri
e. Menyatakan nyaman setelah nyeri berkurang.
f. TTV dalam batas normal: TD 90/60-120/80mmhg
N 60-100x/menit
RR 12-20x/ menit
S 36,5-37,50c

INTERVENSI
a. Lakukan pengkajian nyeri
b. Observasi reaksi nonverbal dan ketidak nyamanan
c. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
nyeri (suhu, pencahayaan dan kebisingan)
d. Kurangi faktor presipitasi nyeri
e. Ajarkan teknik non farmakologik (nafas dalam)
f. Kolaborasi pemberian analgetik ketorolac 3x30mg
iv
g. Berikan informasi tentang nyeri
h. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgetic.

DS: -Klien mengatakan gatal pada luka operasi.

DO: -Masih tampak balutan luka operasi.
-Balutan tampak bersih.
-Luka operasi tampak bersih.

2. Resiko Infeksi berhubungan dengan prosedur invasif

Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3x24 jam
 Tidak terjadi infeksi, dengan kriteria hasil:
a. Klien bebas dari tanda dan gejala
infeksi(rubor/kemerahan, dolor/nyeri, kalor/panas,
tumor/bengkak, fungsiolesa/perubahan fungsi).
b. Menunjukan kemampuan untuk mencegah infeksi.
c. Jumlah leukosit dalam batas normal (5000-10.000
mcl).

INTERVENSI
a. Kaji tanda dan gejala infeksi(rubor, dolor, kalor,
fungsiolesa).
b. Ganti balutan luka post op
c. Pertahankan teknik aseptik
d. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
e. Gunakan skort, handscun sebagai alat pelindung
f. Kolaborasi pemberian antibiotic ceftriaxone 2x1gr
iv
g. Monitor suhu tubuh klien

DS: -Klien mengatakan susah bergerak karena nyeri.

DO: -Klien tampak masih berbaring.
-Aktivitas hanya ditempat tidur.

3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan

pembatasan gerak sekunder terhadap nyeri,

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24

jam, intoleransi aktifitas fisik teratasi dengan kriteria
hasil:
a. Klien meningkat dalam aktifitas fisik(dari berbaring
ke duduk).
b. Mengerti tujuan peningkatan aktifitas fisik
mengikuti apa yang diajarkan oleh perawat untuk
belajar merubah posisi baring ke duduk).
c. Mengungkapkan perasaan dalam meningkatkan
kekuatan dan kemampuan beraktifitas(menunjukan
ekspresi antusias ketika berlatih aktifitas duduk).

INTERVENSI
a. Monitor vital sgn
 b. Bantu klien dalam aktifitas yang memberatkan.
c. Kaji kemampuan klien dalam melakukan aktifitas
d. Latih klien dalam pemenuhan ADLs secara
mandiri sesuai kemampuan
e. Ajarkan klien dalam merubah posisi dan berikan
bantuan.
f. Latih klien gerak pasif dan aktif

19.30 wib Supervisi:

Terhadap Perawat Pelaksana
PP sudah melaksanakan tindakan keperawatan sesuai
dengan rencana tindakan yang telah disusun, dan PP
sudah melaporkan tentang perkembangan Kesehatan
klien.

20.00 wib EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN

Kasus 1
Nn. A usia 19 tahun dengan Post Op Appendix
DX 1
S: Klien mengatakan nyeri di area operasi
O: Klien terlihat meringis pada saat dilakukan
pemeriksaan pada lukanya, Skala nyeri masih 5 dari
(1-10)
A: Masalah nyeri belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan:
a. Observasi tanda-tanda vital klien.
b. Mengkaji nyeri (PQRST), skala nyeri (0-10)
c. Berikan posisi yang nyaman
d. Ajarkan klien melakukan teknik relaksasi nafas
dalam.
e. Kolaborasi pemberikan therapy injek analgesic
ketorolac 3x30mg iv
DX 2
S: klien mengatakan gatal pada daerah luka
O: pada luka operasi tidak tampak tanda-tanda
infeksi( rubor, dolor, kalor, fungsiolesa).
A: masalah resiko infeksi belum teratasi
P: intervensi di lanjutkan:
a. Observasi luka post op setiap ganti balutan.
b. Ganti balutan sesuai jadwal dan jumlah eksudat.
c. Kolaborasi pemberian inj antibiotic Ceftriaxon
2x1 gr iv.

DX 3
S:
Klien mengatakan sulit beraktivitas karena masih terasa
nyeri pada daerah post operasi.
O: - Aktivitas klien masih dibantu keluarga dan perawat
a. Klien masih tampak terlihat lemah
b. Klien nampak terlihat berhati- hati saat melakukan
aktifitas (merubah posisi baring dan belajar
duduk).
A: Masalah intoleransi aktivitas belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan:
g. Monitor vital sgn
h. Bantu klien dalam aktifitas yang memberatkan.
i. Kaji kemampuan klien dalam melakukan aktifitas
j. Latih klien dalam pemenuhan ADLs secara
mandiri sesuai kemampuan
k. Ajarkan klien daalam merubah posisi dan berikan
bantuan
l. Latih klien gerak pasif dan aktif
 Timbang Terima/operan
21.00
1. Nn. A usia 19 tahun dengan Post Op Appendix
klien dr. Roni, SpB, keadaan umum Nn. A sedang,
saat ini masih terbaring ditempat tidur, dan belajar
duduk dibantu, kesadaran compos mentis, klien
mengatakan nyeri karena 1 hari yang lalu telah
menjalani operasi apendix, keluhan nyeri pada
area luka operasi, ketika dilakukan pemeriksaan
keadaan Nn. A tampak lemah, membran mukosa
kering. TTV: TD: 110/70 mmHg, N: 80x/mnt,
RR: 20x/mnt, S: 37,3oC. Hasil lab: Hb: 13 g/dL,
Leuko: 7800 mcl, Ht: 37%, trombosit 324.000
g/dl, photo BNO dan Thorax terlampir, antigen
negatif Terapi yang di berikan Ceftiaxone 2x1gr,
ketorolac: 3x30mg iv, omeprazole 1x40mg iv,
Masalah keperawatan yaitu Nyeri akut
berhubungan dengan luka post operasi, Resiko
infeksi berhubungan dengan prosedur invasif,
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan
pembatasan gerak sekunder terhadap nyeri.