PEMERINTAH KOTA MEDAN

KECAMATAN MEDAN KOTA

KELURAHAN KOTAMATSUM III
Alamat Kantor : Jl. Ramlan Yatim No. 1 Medan - 20215
===============================================================

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 471.1/

Kepala Kelurahan Kotamatsum III Kecamatan Medan Kota dengan ini menerangkan :

Nama : MARDIAN HALIM

Tempat/Tanggal Lahir : BINJAI, 24 Maret 1992
Nomor Induk Kependudukan : 1207232403920001
Agama : BUDHA
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : DUSUN VIII Jl. LANGSA N0. 183 KM 12
MEDAN - BINJAI

Bahwasanya berdasarkan surat pernyataannya tertanggal 28 April 2021 yang diketahui

oleh Kepala Lingkungan XI Kelurahan Kotamatsum III Kec. Medan Kota benar nama
tersebut di atas berdomisili di Jl. Laksana No. 53 e-f Kel. Kotamatsum III Kec. Medan
Kota, dari Tahun 2018 s/d sekarang.

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepadanya sebagai pengantar guna melengkapi
persyaratan administrasi / untuk keperluan Vaksinasi Covid 19.

Apabila dalam pembuatan surat ini terjadi kekeliruan maka akan diperbaiki sebagaimana
mestinya.
Medan, 28 April 2021

LURAH KOTAMATSUM III

KECAMATAN MEDAN KOTA

M I R N A L O Y, S H
NIP. 19690107 199303 2

Motto KOTA MEDAN :

“MEDAN BERKAH“