PEMERINTAH KOTA MEDAN

KECAMATAN MEDAN HELVETIA

KELURAHAN SEI SIKAMBING C II
JALAN KAPTEN MUSLIM GANG JAWA LORONG BALAI DESA NO 23

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

NOMOR :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa:

NIK : 1271031208790001
Nama Lengkap : RAHMAN
Tempat / Tanggal Lahir : MEDAN / 12 Agustus 1979
Alamat : JL KPT MUSLIM LK I NO 22 E

Telah meninggal dunia pada :

Tanggal / Pukul : Rabu, 24 Januari 2024 / 03:00:00
Tempat Kematian : MEDAN
Penyebab Kematian : SAKIT BIASA/TUA
Penentu Kematian : DOKTER
Pelapor : SURYANI HERMANTO

Demikianlah surat keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Medan, 30 Januari 2024

Kepala Kelurahan SEI SIKAMBING C II

ADE KURNIAWAN, S.Sos

NIP. 19860514 201101 1 005