Lampiran 1 : Surat Persetujuan Orangtua/Wali

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Alamat :

adalah orang tua mahasiswa/i Politeknik AKA Bogor dari :

Nama :
NIM :
Program Studi :

Menyatakan setuju/tidak setuju* untuk mengikuti kegiatan praktik secara luring/tatap muka di
Politeknik AKA Bogor dengan mengikuti protokol kesehatan yang ditetapkan oleh Pemerintah. Jika
tidak setuju mengikuti kegiatan praktik secara luring maka akan** :
□ mengikuti praktik secara daring/online
□ mengulang mata kuliah pada tahun berikutnya

□ Saya menyadari bahwa Politeknik AKA Bogor akan menyelenggarakan kegiatan ini dengan
sungguh-sungguh dan penuh kehati-hatian, oleh karena itu saya siap bertanggung jawab penuh
atas segala resiko dari keputusan ini dan tidak akan mengajukan tuntutan jika terjadi sesuatu
yang tidak diinginkan. Saya siap menjalankan protokol kesehatan baik di rumah/kos, di
perjalanan, di kampus dan disetiap aktivitas yang dilakukan. 1**

□ Saya menyadari bahwa mengikuti praktik secara daring akan mempengaruhi aspek kompetensi
skill laboratorium sebagai seorang analis kimia, oleh karena itu saya menerima dengan penuh
tanggung jawab atas segala resiko dari keputusan ini dan tidak akan mengajukan tuntutan
terkait dengan keputusan tersebut. 2**

□ Saya menyadari kompetensi analis kimia sangat membutuhkan skill laboratorium, namun pada
kondisi pandemik saat ini keputusan yang diambil yaitu mengulang mata kuliah pada tahun
berikutnya, oleh karena itu saya menerima dengan penuh bertanggung jawab atas segala resiko
dari keputusan ini dan tidak akan mengajukan tuntutan terkait dengan keputusan tersebut. 3**

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar tanpa ada paksaan dari pihak manapun untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bogor, ................................... 2021

Hormat Kami
Mahasiswa/i Orangtua Mahasiswa/i

Materai 10000

( ) ( )
*coret salah satu
** Pilih/cek list salah satu, 1) menyetujui praktik luring, 2) memilih praktik daring, 3) mengulang

Lampiran 2 : Surat Pernyataan Kesediaan menjalankan Protokol kesehatan

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIM :
Program Studi :

menyatakan telah memahami protokol kesehatan di lingkungan Politeknik AKA Bogor dan
bersedia dengan penuh tanggungjawab untuk disiplin menjalankan protokol kesehatan
pencegahan Covid-19 selama melaksanakan kegiatan akademik. Jika didapati melakukan
pelanggaran terhadap protokol kesehatan, saya bersedia untuk menerima sanksi berupa teguran
lisan, tertulis hingga sanksi akademik tidak dapat mengikuti praktik Blok 3. Saya pun telah
memahami konsekuensi selanjutnya jika tidak dapat mengikuti kegiatan praktik blok 3 maka
akan mengulang mata kuliah tersebut pada tahun berikutnya.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar tanpa ada paksaan dari pihak manapun
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bogor, ............................... 2021

Hormat Kami
Mahasiswa/i
Materai 10000

( )