n Diagnosa Tujuan dan keteria hasil intervensi

o
1 Ketidakefektifan perfusi NOC: perfusi jaringan: cerebral NIC:Monitor tekanan
jaringan otak Setelah dilakukan tindakan selama intra kranial
1 x 24 jam masalah teratasi 1.berikan informasi
Faktor resiko: dengan kriteria hasil: kepada
1.Perubahan status mental 1. TD sistolik dan diastolik keluarga/orang
2.Perubahan perilaku 2. Bruit pembuluh darah besar penting lainnya
3.Perubahan responmotorik 3. Hipotensi ortostatik
4.Perubahan reaksi pupil 4. Berkomunikasi dengan jelas 2.monitor status
5.Kesulitan menelan dan sesuai dengan usiaserta neurologis
6.Kelemahan atau paralisis kemampuan
ekstremitas 5. Menunjukkan perhatian, 3.periksa pasien
7.Paralisis konsentrasi dan orientasi kognitif terkait ada tidak nya
8.Ketidak normalan dalam 6. Menunjukkan memori kaku kuduk
berbicara 4.berikan antibiotik
Indikator: 5.sesuaikan kepala
1. gangguan eksterm tempat tiduruntuk
2. berat mengoptimalkan
3. sedang perfusiserebral.
4. ringan 6.Beritahu dokter
5. tidak ada gangguan untuk
peningkatanTIK yang
tidak bereaksi sesuai
peraturan perawatan
2 Ketidakefektifan bersihan NOC: status pernapasan: NIC:manajemen
jalan nafas ventilasi jalan napas
1.posisikan klien
Faktor berhubungan: Setelah dilakukan tindakan untuk memaksimal
1.Lingkungan;merokok,meng selama 1x 24 jam masalah kan ventilasi
hisap asap rokok, perokok teratasi dengan kriteria hasil 2.lakukan
pasi 1. Kemudahan bernapas penyedotan melalui
2.Obstruksi jalan napas; 2.Frekuensi dan irama endot rakea dan
terdapat benda asing di jalan pernapasan nasotrakea
napas, spasme jalan napas 3.Pergerakan sputum keluar 3.kelola nebulizer
3.Fisiologis; kelainandan dari jalan napas ultrasonik
penyakit 4.Pergerakan sumbatan keluar 4.posisikan untuk
dari jalan napas meringankan sesak
2.Obstruksi jalan napas; nafas
terdapat benda asing dijalan indikator: 5.monitor status
napas, spasme jalan napas 1.gangguan ekstermi pernapasan dan
3.Fisiologis; kelainan dan 2.berat oksigenasi
penyakit Batasan 3.sedang
karakteristik: 4.ringan
Subjektif 5.tidak ada gangguan
1.Dispnea
Objektif
1.Suara napas tambahan
2.Perubahan pada irama dan
frekuensi pernapasan
3.Batuk tidak ada atau tidak
efektif
4.Sianosis
5.Kesulitan untuk ber bicara
6.Penurunan suara napas
7.Ortopnea
8.Gelisah
9.Sputum berlebihan
10.Mata terbelalak
3. Ketidakefektifan pola nafas NOC: status pernapasan: NIC: manajemen
ventilasi jalan napas
Faktor berhubungan:
1. posisiskan
1. Lingkungan; Setelah dilakukan tindakan
klien untuk
merokok, menghisap selama 1x 24 jam masalah
memaksimal
asap rokok, perokok teratasi dengan kriteria hasil:
kan ventilasi
pasif
2. Obstruksi jalan napas; N Skala Aw Akhi 2. lakukan
terdapat benda asing o al r penyedotan
dijalan napas, spasme 1 Kemudah
melalui
jalan napas an
endotrakea
3. Fisiologis; kelainan bernapas
2 Frekuensi dan
dan penyakit nasotrakea
dan irama
pernapasa 3. kelola
Batasan karakteristik:
n nebulizer
Subjektif 3 Pergeraka
ultrasonik
1.Dispnea n sputum
Objektif keluar 4. posisikan
1. Suara napas dari jalan untuk
tambahan napas meringankan
2. Perubahan pada irama 4 Pergeraka
sesak napas
dan frekuensi n
sumbatan 5. monitor
pernapasan
keluar status
3. Batuk tidak ada atau
dari jalan pernapasan
tidak efektif
napas dan
4. Sianosis
Indikator: oksigenasi
5. Kesulitan untuk
1. gangguan eksterm
berbicara
2. berat
6. Penurunan suara napas
3. sedang
7. Ortopnea
4. ringan
8. Gelisah
tidak ada gangguan
9. Sputum berlebihan
10. Mata terbelalak
4, Kerusakan integritas jaringan NOC: intergritas jaringan: kulit NIC: perawatan
kulit dan membran mukosa luka tekan

Setelah dilakukan tindakan 1.monitor warna,

Faktor berhubungan: selama 1x24 jammasalah suhu,udem,kelemba
1.Cedera jaringan
teratasi dengan kriteria hasil: ban dan kondisi
Akhir areasekitar luka
2.Jaringan rusak 1 Suhu, elastisitas, hidrasi dan 2.lakukan
pembalutan dengan
sensasi
tepat
Batasan karakteristik:
2 Perfusi jaringan 3.berikan obat-obat
1.Kerusakan pada lapisan kulit oral
3 Keutuhan kulit
2.Kerusakan pada permukaan 4.monitor adanya
4 Eritema kulit sekitar gejala infeksi di
kulit area luka
5 Luka berbau busuk
3. Invasi struktur tubuh 5. ubah posisi setiap
6 Granulasi 1-2 jam sekali
untuk mencegah
7. Pembentukan jaringan
penekanan
6.gunakan tempat
tidur khusus anti
dekubitus
7.monitor status
nutrisi
8. pastikan bahwa
pasien
mendapatdiet tinggi
kalori tinggi protein
5 Nyeri b.d peningkatan TIK Setelah dilakukan asuhan 1. Tentukan
keperawatan selama 3X24 jam, riwayat nyeri,
Faktor Yang nyeri berkurang atau terkendali lokasi, intensitas,
Berhubungan :Agen cedera dengan kriteria hasil: keluhan dan durasi.
(mis, biologis, zat kimia, a. Pelaporan nyeri 2. Monitor
fisik, psikologis) terkontrol. TTV.
b. Pasien tenang, tidak 3. Buat posisi
Batasan Karakteristik : gelisah. kepala lebih tinggi
       Perubahan selera makan c. Pasien dapat cukup (15-45o).
       Perubahan tekanan darah istirahat. 4. Ajarkan
       Perubahan frekwensi jantung latihan teknik
       Perubahan frekwensi relaksasi seperti
pernapasan latihan napas
       Laporan isyarat dalam.
       Diaforesis 5. Kurangi
       Perilaku distraksi stimulus yang tidak
(mis,berjaIan mondar-mandir menyenangkan dari
mencari orang lain dan atau luas dan berikan
aktivitas lain, aktivitas yang tindakan yang
berulang) menyenangkan
       Mengekspresikan perilaku seperti masase.
 (mis, gelisah, merengek, 1. Periksa
menangis) kembali
       Masker wajah (mis, mata kemampuan dan
kurang bercahaya, tampak keadaan secara
kacau, gerakan mata fungsional pada
berpencar atau tetap pada satu kerusakan yang
fokus meringis) terjadi
         Sikap melindungi area
nyeri
2. Kaji tingkat
kemampuan
mobilitas dengan
skala 0-4
0: Klien tidak
bergantung orang
lain.
1: Klien butuh
sedikit bantuan.
2: Klien butuh
bantuan sederhana.
3: Klien butuh
bantuan atau
peralatan yang
banyak.
4: Klien butuh
sangat bergantung
pada orang lain.

3. Atur posisi
klien dan ubah
posisi secara
teratur tiap dua jam
sekali bila tidak ada
kejang atau setelah
empat jam pertama.
4. Bantu klien
melakukan gerakan
sendi secara teratur.

5. Pertahankan
linen tetap bersih
dan bebas kerutan

6. Bantu untuk
melalukan latihan
rentang gerak
aktif/pasif

7. Anjurkan
klien untuk tetap
ikut serta dalam
pemenuhan
kebutuhan ADL
sesuai kemampuan