Petunjuk pengisian :
Berilah tanda (X) pada jawaban yang menurut Bapak / Ibu sesuai.
B. KEBUTUHAN NUTRISI
1. Cara penyajian makanan :
a. Terbuka b. Kadang tertutup c. Tertutup
2. Kebiasaan dalam mengelola air minum :
a. Kadang dimasak c. Dimasak
b. Tidak dimasak d. Lain-lain, sebutkan (isi gelong)
3. Kebiasaan keluarga dalam mengelola makanan :
a. Tidak dicuci d. Dicuci lalu dipotong
b. Dipotong lalu dicuci e. Lain-lain, sebutkan......
4. Makanan yang disajikanmemenuhiSajian 4 Sehat 5 Sempurna :
Jika ya, apasaja yang disajika, tuliskan …………
Jika tidak,
tuliskanalasan ………………………
makanan yang biasadisajikanIkan, Sayur-sayuran, Nasi
E. EKONOMI
1. Sarana ekonomi apa yang ada di wilayah keluarga ?
a. Pasar c. Bank
b. UUD/KUD d. Perusahaan / industri
2. Berapakah penghasilan rata-rata keluarga setiap bulan ?
a. < Rp. 500.000 c. > Rp. 1.000.000
b. Rp. 500.000–Rp. 1.000.000
3. Apakah keluarga mempunyai tabunganataualokasi dana untukpemeliharaankesehatan ?
a. Ya b. Tidak, alas an …………….
4. Jaminan kesehatan di keluarga anda?
a. ASKES/BPJS d. Tidak ada
b. JPS e. Lain-lain,sebutkan................
c. Surat Keterangan Tidak Mampu/SKTM
5. Apakah penghasilan keluarga dapat mencukupi untuk biaya hidup
a. Ya b. Tidak
6. Siapa yang mengelola keuangan, Tuliskanibu
F. SOSIAL
1. Bagaimana hubungan antar anggota keluarga lain
a. Dekat b. Kurang dekat c. Lain – lain.............
2. Apakah anggota keluarga terlibat aktif dalam kegiatan di masyarakat
a. Ya, salah satu anggota keluarga adalah polisi b. Tidak, alas an …….
G. PENDIDIKAN
1. Adakahanggotakeluarga yang sedangmengikutipendidikan di luarpendidikanformal ?a.Yab. tidak
2. Adakah anggota keluarga yang tidak bisa membaca ?a. Ya b. Tidak
3. Adakah anggota keluarga yang mempunyai keterampilan khusus ?
a. Ya, Sebutkan SD, SMP, SMA b. Tidak
4. Bagaimana pandangan keluarga terhadap pendidikan anggota keluarga ?
a. Positif b. Negatif c. Lain-lain, sebutkan..........................
5. Apakahadasaranapendidikan/sekolahdalam radius 10 km darirumahsaudara?
a. Ada, SD, SMP, SMP, Kampus Ichsanb. Tidak
6. Adakah program kesehatan yang diajarkandisekolahtersebut ?
a. Ya b. Tidak
Bilaya, program apa yang sudahberjalan :
a. UKS c. UKGS e. PMR
b. Pemeriksaankesehatand. Dokterkecilf. Lain2 : ………………………………………………….
H. PSIKOLOGIS
Pola Komunikasi
1. Pola komunikasi dalam keluarga : a. Terbuka b. Tertutup
2. Bahasa yang digunakan :
a. Bahasa Daerah c. Lain-lain, sebutkan.........................
b. Bahasa Indonesia
Pola Pertahanan
1. Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga :
a. Mandiri c. Minta bantuan orang lain
b. Bersama-sama d. Lain-lain, sebutkan.........................
2. Bagaimana respon keluarga bila salah satu anggota keluarga bermasalah?
a. Membantu mencari jalan keluar c. Lain-lain, sebutkan.................
b. Acuh tak acuh
I. SPIRITUAL
1. Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah ? a. Ya b. Tidak
2. Jika tidak, mengapa..................................................
J. FAKTOR LINGKUNGAN
a) PERUMAHAN
1. Status kepemilikanrumah
a. Milik Pribadi d. Menumpang
b. Kontrak e. Lain-lain, Tuliskan ………
c. Asrama
2. Jenis rumah:
a. Petak f. Lain-lain, Tuliskan ………
b. Tersendiri
3. Batas tiap-tiapruangan yang memilikifungsiberbedadalamrumahjelas :
a. Ya b. tidak
4. Jumlahkamar ?Uraikanluas dan kapasitas(jumlah kamar ada 4 semua kamar berukuran 3x4 kecuali kamar ayah dan
ibu)
5. Jenis bangunan:
a. Permanen c. Semi permanen
b. Non permanen
6. Luas pekarangan: 12m2
7. Luas bangunan : 9x6m2
8. Status rumah :
a. Sewa bulanan c. Milik sendiri
b. Kontrakan d. Lain - lain : .............
9. Atap rumah:
a. Sirap c. Genteng
b. Seng d. Lain - lain : .............
10. Dinding rumah terbuat dari :
a.Tembok penuh b.Papan kayu c.Bilik d.½ tembok e. Lain-lain
11. Apakah terdapat ventilasi ? a.Ya b.Tidak
12. Jika ya, berapa luas ventilasi seluruhnya?
a. < 20 % luas lantaib. ≥ 20 % luas lantai
13. Apakah di rumah terdapat jendela
a. Ya b. Tidak
14. Apakah jendela di buka setiap hari?
a. Ya b. Tidak
15. Jika ya, berapa luas jendela seluruhnya?
a. < 20 % luas lantai
b. ≥ 20 % luas lantai
16. Pencahayaan rumah (cahayamataharimasukkedalamrumah)
a. Baik b. Kurang c. cukup
17. Penerangan :
a. Lampu tempel
b. Petromaks
c. Listrik
18. Lantai:
a. Tanah c. Plester
b. Papan d. ubin
19. Vektor yang banyak di sekitar rumah dan membahayakan kesehatan :
a. Lalat c. Kecoa e. Burung g. Ayam
b. Nyamuk d. Anjing f. Kucing
20. Kebersihan didalam rumah :
a. Bersih b. Cukup bersih c. Tidak bersih
21. Bila tidak bersih disebabkan oleh :
a. Banyak sisa makanan
b. Debu
c. Sampah
d. pasir
22. Kebersihan halaman :
a. Bersih c. tidakadahalaman
b. Tidak bersih
23. Pemanfaatanhalamanrumah
a. tidakdimanfaatkan c. untukkandangternak
b. untukperkebunan d. untukperikanan
b) SUMBER AIR
1. Apakah keluarga mempunyai sumber air sendiri ?
a. Ya b. Tidak
2. Jika Ya, apa jenisnya ?
a. Sumur gali e. Sumur Pompa
b. Sungai f. Sumur Bor
c. Mata air g.Lain- lain, sebutkan
d. Ledeng
3. Jika Tidak, dari mana sumber airnya, Tuliskan ……….
4. Apakah air untuk minum diambil dari sumber air tersebut a. Yab. Tidak
5. Jika Tidak, bagaimana memperolehnya ? Dari depot air
6. Tempat penyimpanan air ?
Keadaan (tandasilangbisalebihdari 1 kondisi)
a.tertutup b.terbuka c. berlumut d. adajentiknyamuk e. bersih/tidakadajentik
7. Pengurasan tempat penampungan air :
a. Tidak pernah dilakukan c. > 3 hari
b. < 3 hari
8. Penggunaan air minum :
a. Dimasak b. Tidak dimasak, Alasannya,karena beli di depot air minum.
9. Kualitas sumber air :
a. Berbau d. Tak berbau, tak berasa, tak berwarna
b. Berasa e. Lain- lain, tuliskan : ..........................
c. Berwarna
10. Dari mana sumber air yang digunakan untuk keperluan kebersihan :
a. Sungai e. Pompa listrik
b. Ledeng f. Membeli
c. Pompa air g. Belik/mata air
d. Sumur gali h. Lain - lain, tuliskan
11. Jarak sumber air dengan tempat penampungan limbah :
a. < 10 m b. > 10 m
d) PEMBUANGAN SAMPAH
1. Tempatpenampungansampah :
a.Adab.Tidakada
2. Cara pembuangan sampah keluarga ;
a. Dibakar d. Di sungai
b. Ditimbun e. Di sembarang tempat
c. di laut f. diselokan
3. Keadaan tempat penampungan sampah :
a.Banyaklalatb.Baubusukc.Banyakkecoa d. Terpelihara
4. Apakahadapolusiudara dan buanganlimbah yang mengganggukesehatan ?
a. Yab.Tidak
Bilaya, sumberdari :a.Pabrik b. Lain2, tuliskan ………………..
5. Kebiasaanmembuangbarangbekas (botol, ban bekas, kaleng, dll) yang dapatmenampungair :
a. Ditutup b.Dibuang di tempatpenampungansampah c.sampahditimbun
e) PEMBUANGAN KOTORAN/TINJA
1.Apakah keluargamempunyaijamban/WC :a. Yab. Tidak
Jika Ya,
Jenis jamban : a. Cemplung b. Leher angsa c. Lainnya, Tuliskan...........
Kondisijamban : a.Terpelihara b. Tidakterpelihara
Kepemilikan jamban : a. Milik sendiri b. Milik bersama c. Menumpang
Jika Tidak, BAB dimana ?
a. Selokan c. Sembarangtempat e.Lain2 : .........................
b. Sawah d. Aliranbakpenampungan
2. Berapa jarak tempat pembuangan tinja dengan sumber air? a. > 10 meter b. < 10 meter
b) IBU NIFAS
d) KELUARGA BERENCANA ( KB )
a. Ya b. Tidak
Bila ya, berapa jumlahnya, sebutkan : ..............................................................................................................................................................
2. Apakah menjadi akseptor KB ?
a. Ya b. Tidak
3. Jika ya, kontrasepsi apa yang dipakai ?
a. Kondom d. Pil
b. Suntik e. IUD
c. Norplant f. Kontap
4. Jika tidak , apakah alasannya ?
a. Hamil d. Takut efek samping
b. Dilarang suami e. Alasan penyakit
c. Ingin punya anak
5. BilaYa, di mana memperolehpelayananKB ?
a. Puskesmas b. Posyandu c. Praktik bidan
4. Apakah PUS drop out KB ?
a. Ya b. Tidak
5. Bila Ya, apa alasannya ?
a. Tidak cocok d. Ingin punya anak
b. Dilarang agama e. Takut akibatnya
c. Dilarang suami
6. Apakah ada keluhan ?
a. Ya b. Tidak
7. Jika ya, keluhannya adalah ?
a. Pusing d. Obesitas
b. Haid terganggu e. Keputihan
c. Mual f. Lain – lain, sebutkan...
8. Jika ya, tindakan yang sudah dilakukan
a. Berhenti c. Tetap menggunakan alat kontrasepsi yang
b. Ganti alat kontrasepsi sama
9. Peran suami terhadap alat kontrasepsi
a. Mendukung b. Tidak mendukung
P.BALITA ( 1 – 5 TAHUN )
1. Apakah dalam keluarga terdapat balita ?
a. Ya b. Tidak
2. Jika ya, berapa 1 Umur 1 tahun
3. Apakah melakukan kunjungan ke posyandu?
a. Tiap bulan c. Tidak pernah
b. Kadang-kadang
4. Jika tidak, alasannya ....................
a. Ke dukun d. Tidak sempat
b. Tidak tahu manfaat e. Merasa tidak perlu
c. Tidak ada biaya f. Lain-lain, sebutkan .................
5. Apakah balita mempunyai KMS?
a. Ya b. Tidak
6. Jika tidak, alasannya ....................
a. Hilang c. Merasa tidak perlu
b. Tidak diberi petugas kesehatan d. Lain-lain sebutkan ................
7. Imunisasi ?
a. Lengkap b. Tidak lengkap
8. Jika tidak, alasannya ..........................
a. Tidak tahu manfaat c. Tidak mampu
b. Takut akibatnya/efek samping
9. Apakah ada balita yang sakit saat ini ?
a. Ya b. Tidak
10. Jika ya, jenis penyakitnya ?
a. ISPA d. DHF
b. Diare e. Lain-lain sebutkan ...
c. Campak
11. Jika ya, tindakan ?
a. Dibiarkan c. Ke dukun
b. Diobati sendiri d. Sarana pelayanan kesehatan
12. Apakah ada balita resiko tinggi ?
a. Ya b. Tidak
13. Jika ya, sebutkan ..........................
a. BGM c. Cacat Bawaan
b. Bayi dengan penyakit d. Lain-lain, sebutkan ....
R. USIA SEKOLAH
S. REMAJA
T. PRE MENOPAUSE
1. Apakahadaibu yang sudah menopause /tidakmenstruasilagi
a. Ya b. Tidak
2. Jika ya, mulaiusianyaberapa ………………
3. Jika ya, apakahibumengalamikeluhan
a. Ya b. Tidak
4. Jika ya, jenis keluhan
a. Nyeri sendi e. Kering daerah vagina
b. Muka kemerahan f. Nyeri tuba
c. Emosi labil/mudah tersinggung g. Pandangan kabur
d. Kekakuan otot h. Lain –lain sebutkan ...............
5. Bila ada keluhan apa yang dilakukan
a. Dibiarkan c. Ke pelayanan kesehatan
b. Diobati sendiri d. Ke dukun
6. Persepsi ibu setelah menopause terhadap dirinya
a. Merasa tidak berguna c. Merasa malu/harga diri rendah
b. Curiga terhadap suami d. Tidak dianggap masalah
7. Bagaimana pemenuhan kebutuhan seksual menopause
a. Menolak hubungan seksual b. Melaksanakan hubungan seksual
8. Bila melaksanakan, apakah ada keluhan nyeri selama bersenggama ?
a. Ya b. Tidak
Resume : (TuliskanRangkumanMasalahdarihasilPengkajiansecarakeseluruhan)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
DO:
(Hasil tabulasi/prosentasi data
ygbermasalahdarihasilpengkaji
an)
NM Kriteria JP
o a UR
s MI
al LO
a AR
h HI
K T
es A
e S
h Kesadara Motivasimasy Kemampuanpera Ketersediaanahli/p Beratnyakonse Mempercepatpenye
at nmasyara arakatutkmen watdlmmemengar ihakterkaitterhada kuensijikamasa lesaiaanmasalahdgn
a katakanm yelesaikanmas uhipenyelesainma ppenyelesaianmas lahtdkterselesai resolusiygdapatdica
n asalah alah salah alah kan pai