9/15/2020 https://maba.uinsu.ac.id/index.

php/mahasiswa/cetakdata/42015800214

PANITIA PENERIMAAN MAHASISWA BARU

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SUMATERA UTARA MEDAN
TAHUN AKADEMIK 2020-2021
Jl.Williem Iskandar Pasar V Medan Estate 20371
Telp. (061) 6615683-6622925 Fax. 6615683

DATA REGISTRASI MAHASISWA BARU

Tahun Akademik 2020-2021

Data Umum Kelulusan Calon Mahasiswa

Nomor Pendaftar 42015800214
Nama Mahasiswa SUMAYYAH ASSA'ADAH LUBIS
Jenis Kelamin Perempuan

Tanggal Lahir 2002-08-22

Jalur Masuk UM-PTKIN
Lulus Jurusan/Prodi PENDIDIKAN BIOLOGI

Data Identitas Diri

NISN 0015779929
Tempat Lahir Simangambat
Asal Provinsi SUMATERA UTARA
Kabupaten/Kota KAB. MANDAILING NATAL
No Telepon/HP 0852-7041-3981

Email lubissumayyah7@gmail.com
Alamat Lengkap Simangambat
Kode Pos
Status Menikah Belum Menikah

Dokumen Kartu Keluarga ✔ Ada Dokumen Pendukung

Data Sekolah
Alamat Sekolah Jln.medan-padang
Provinsi Sekolah SUMATERA UTARA

Kabupaten/Kota Sekolah KAB. MANDAILING NATAL

Jenis Sekolah MAS
Nama Sekolah SMAN 1 TAMBANGAN
Tahun Lulus 2020
Jurusan Sekolah IPA
Rata-rata Nilai UN >8
Rata-rata Nilai Rapor >8
Prestasi Akademik Tidak Ada

Sertifikat Prestasi Akademik ❌ Tidak Ada Dokumen Pendukung

Prestasi Non Akademik Tidak Ada

Sertifikat Prestasi Non-Akademik ❌ Tidak Ada Dokumen Pendukung

https://maba.uinsu.ac.id/index.php/mahasiswa/cetakdata/42015800214 1/3
9/15/2020 https://maba.uinsu.ac.id/index.php/mahasiswa/cetakdata/42015800214

Data Orang Tua

Nama Ayah SYAHRUDDIN LUBIS
Nama Ibu NURMIAH NASUTION
Alamat Orang Tua Simangambat
Provinsi Orang Tua SUMATERA UTARA
Kabupaten/Kota KAB. MANDAILING NATAL

Kode Pos Orang Tua

No Telepon/HP Orang Tua 0823-6136-5090
Pekerjaan Ayah Petani/Nelayan/Supir
Pekerjaan Ibu Petani/Nelayan
Pendidikan Ayah SLTA
Pendidikan Ibu SD
Penghasilan Ayah 1 - 1,9 Juta

Slip Gaji Ayah ✔ Ada Dokumen Pendukung

Penghasilan Ibu Tidak Berpenghasilan

Slip Gaji Ibu ❌ Tidak Ada Dokumen Pendukung

Jumlah saudara kandung yang masih
6 - 7 Orang
ditanggung

Surat Keterangan Tidak Mampu ✔ Ada Dokumen Pendukung

Data Bakat/Keterampilan
Mampu Berbahasa Arab Tidak Bisa

Sertifikat TOAFL ❌ Tidak Ada Dokumen Pendukung

Mampu Berbahasa Inggris Tidak Bisa

Sertifikat TOEFL ❌ Tidak Ada Dokumen Pendukung

Mampu Berbahasa Lain Tidak Bisa

Sertifikat Bahasa Lain ❌ Tidak Ada Dokumen Pendukung

Bahasa lain yang dikuasai
Mampu menggunakan komputer Tidak Bisa

Sertifikat Komputer ❌ Tidak Ada Dokumen Pendukung

Data Kondis Rumah

Luas Rumah < 40 meter persegi

Foto Rumah Bagian Depan ✔ Ada Dokumen Pendukung

Foto Rumah Bagian Belakang ✔ Ada Dokumen Pendukung
Foto Rumah Bagian Samping ✔ Ada Dokumen Pendukung
Foto Bagian Kamar Mandi ❌ Tidak Ada Dokumen Pendukung
Pajak Bumi dan Bangunan pertahun < 100 ribu

Dokumen Tagihan PBB ✔ Ada Dokumen Pendukung

Tagihan Rekening Listrik perbulan < 50 ribu

Dokumen Rekening Listrik ✔ Ada Dokumen Pendukung

https://maba.uinsu.ac.id/index.php/mahasiswa/cetakdata/42015800214 2/3
9/15/2020 https://maba.uinsu.ac.id/index.php/mahasiswa/cetakdata/42015800214

Data Pondok Pesantren

Pernah Pesantren N
Nama Pondok Pesantren

Alamat Pesantren
Provinsi Pesantren
Kabupaten/Kota Pesantren
Kode Pos Pesantren
Lama Belajar di Pesantren (tahun) 0

Pernyataan Calon Mahasiswa

Dengan ini saya menyatakan bahwa data/informasi/dokumen yang telah disampaikan dan diisi adalah benar, dan jika
dikemudian hari ternyata ditemukan bahwa data/informasi/dokumen yang telah saya sampaikan tidak benar atau ada
pemalsuan maka saya bersedia mendapat sanksi ditempatkan pada grade UKT tertinggi di UIN Sumatera Utara

Medan, 15 September 2020

Yang Membuat Pernyataan,

SUMAYYAH ASSA'ADAH LUBIS

NoReg. 42015800214

https://maba.uinsu.ac.id/index.php/mahasiswa/cetakdata/42015800214 3/3