ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN

GAGAL NAFAS

Dosen Pembimbing:
Ns. Veronica Y.R,M.Kep.,Sp.Kep.Mater

Disusun Oleh :
Kelompok 5

Ahtalita 181084
Alti Fadilah 181085
Mistina 181067
Yuli Wulandari 181123

PRODI DIPLOMA III KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN RS HUSADA
JAKARTA
Kasus Kel 5
Ny. M berusia 85 tahun masuk ke IGD pada tanggal 06 april 2021 pukul 08.00 wib
diagnosa medis gagal nafas, BRPN, ARDS pasien datang dengan sesak nafas dan
kesulitan bernafas kurang lebih 3jam sebelum masuk RS pasien tersedak ketika makan
bubur kemudian pasien tidak dapat bernafas , jalan nafas secret kental produktif ada
refleks batuk ketika di isap lendir , ada nafas spontan dengan birama yang tidak teratur
JVP meningkat , kesadaran pasien apatis GCS ( E4. V2. M5 ) ronkhi terdengar
diseluruh lapang paru , sonor seluruh lapang paru, pasien terpasang ET no. 7 TTV klien
TD : 160/100mmhg N : 140x/mnt RR :40x/mnt S :36,3°C Hasil lab : darah lengkap
Hemoglobin : 14,7 gd/l Eritrosit : 4,5 juta mm Leukosit : 17,4 ribu/mm Trombosit :
260ribu/mm Hematokrit : 27,1% ( AGD ) Ph : 7,438. Pco2 : 25,6 mmhg. Po2 : 66,6
mmhgBE.EC : -11,7 mmol/L . BE : 9,4 mmol/L . HC03 : 14,2 mmol/L. TC02 : 15,0
mmol/L. S02 : 92,3%. 02CT: 15,2 V%. Laktat : 4 mmol/L
 RESUME INSTALASI GAWAT DARURAT

A. Data Pasien

Nama : Ny. M No Rekam medik : 002244365

Jenis Kelamin : Pria / Tanggal lahir : 01/01/1936 Umur : 85 tahun
Wanita

B. Primary Survey

Waktu Kedatangan : Transportasi : Kondisi datang :

15:17 WIB Mobil Pasien datang sesak nafas dan

kesulitan bernafas
Tindakan Pre Hospital :
CPR (-) O2(-) Infus(-) Bidai(-) Bebat(-) Urine(-)
Kateter(-) Lain-lain

TRIAGE

Kesadaran Kategori Triage : Klasifikasi Kasus

Alert Verbal P1 P2 P3 Trauma Non Trauma

Pain Unrespon Merah Kuning Hijau Hitam Dx Medis : Gagal nafas,

Bronkopneumonia, ARDS

KELUHAN UTAMA

Tanda dan gejala : Karakteristik :

Sesak nafas, kesulitan saat bernafas, ada (-)
nafas spontan dengan birama yang tidak Faktor yang meringankan :
teratur, ada reflex batuk ketika dilakukan Pasien terpasang ET no.7
penghisapan, jalan nafas sekret kental Tindakan yang telah dilakukan sebelum ke
produktif RS :
Observasi Kejadian : Tidak ada
Kurang lebih 3jam masuk kerumah sakit Faktor Pencetus :
pasien tersedak ketika makan bubur Penyakit, pasien memiliki riwayat peyakit
kemudian pasien tidak dapat bernafas stroke, riwayat penyakit bronkopneumonia
dam dibawa ke IGD RS Koja Jakarta dan ARDS
Lokasi : dirumah
Durasi : kurang lebih 3jam setelah pasien
makan bubur

Riwayat Penyakit Dahulu : pasien memiliki riwayat penyakit stroke, penyakit

bronkopneumonia, dan riwayat ARDS

Riwayat Alergi : Tidak ada

Tanda-tanda vital:
Tensi : 160/100mmHg HR : 140x/menit RR : 42x/menit Suhu : 36ºC

AIRWAY CIRCULATION

Paten Obstruksi Irama jantung : reguler ireguler

Tindakan : suction dan ET Akral : HKM Dingin Basah Pucat

BREATHING Mukosa : Sianosis Jaundice Normal

Pergerakan dada : simetris asimetris CRT : < 2 Dtk > 2 Dtk

Irama pernapasan : Reguler Ireguler Turgor kulit : Baik Sedang Jelek

Suara napas tambahan : Ronchi terdengar Edema : (-) tidak ada edem
seluruh lapang paru
Perdarahan : (-) tidak ada perdarahan
SPO2 : 89%

DISABILITY GCS : E 4 V2 M 5
Fraktur : (-) Tidak ada ada Total : 11

Lokasi :

Paralisis : (-) Tidak ada ada

Lokasi :

C. Secondary Survey

Diagram Tubuh : PEMERIKSAAN HEAD TO TOE

DEKSTRA SINISTRA 1. Kepala : rambut sedikit beruban, kulit
kepala bersih
2. Leher : tidak ada pembengkakan
kelenjar tiroid, JVP meningkat
3. Hidung : ada lender saat dilakukan isap
lender
4. Telinga : tampak bersih dan tidak ada
discharge
5. Thorax : paru
- Inspeksi= pengembangan tidak
berirama
- Palpasi= sterm premitus kanan dan kiri
sama
- Perkusi= sonor seluruh lapang paru
- Auskultasi= ronkhi terdengar seluruh
lapang paru
6. Jantung
- Isnpeksi= iktus cordis tak tampak
- Palpasi= iktus cordis teraba pada SIC
5,2 LMCS
- Perkusi= suara pekak
 - Auskultasi= bunyi jantung I dan II
murni, gallops (-) murmur (-)
7. Abdomen
- Inspeksi= datar
- Palpasi= bising usus normal 15x/menit
- Perkusi= timpani
- Auskultasi tidak ada pembesaran hepar
dan lien

D. Pemeriksaan Diagnostik
Jenis Pemeriksaan Hasil :
Darah lengkap Kimia Klinik Blood Darah Lengkap
Gas Analisa Gula Darah Acak Hasil
Parameter Result
Kultur Urin EKG BUN Kreatinin Rujukan
Foto Thoraks Hematologi
Hemoglobin 14,7 gd/L 11,4 – 15,1
Lain-lain :
g/dL
Eritrosit 4,5 juta mm 4,0-5,0 juta
mm
Leukosit 17,4 5,0-10,0
ribu/mm ribu/mm
(H)
Trombosit 260ribu/mm 15-400
ribu/mm
Hematocrit 27,1% (L) 38-42 %
Analisa Gas Darah
pH 7,348 7,38 - 7,42
pCO2 25,6 mmHg 35 – 45
(L) mmHg
pO2 66,6 mmHg 75-100
(L) mmHg
BE. EC -11,7
mmol/L
BE 9,4 mmol/L
HCO3 14,2 22-28
mmol/L (L) mmol/L
TCO2 15,0
mmol/L
02 CT 15,2 V%
Laktat 4 mmol/L
Tindakan lanjut : KRS MRS PP DOA OPERASI PINDAH LAIN-LAIN

E. Pemberian Terapi

Pukul Medikasi/Obat yang diberikan Dosis/rute pemberian

15.30 ET no.7
15.30 Ventilator
15.30 IVFD RL 21tpm
16.00 Acetylcysteine 2x 30 mg IV
16.00 Diltiazem 1x 30mg IV

F. Diagnosa, Intervensi dan Implementasi Keperawatan

Masalah
Waktu Tindakan Keperawatan Evaluasi (SOAP)
Keperawatan
Bersihan jalan nafas 15.30 Observasi S: -
tidak efektif b.d 1. Memonitor pola napas O:
sekresi yang Hasil : RR 42x/menit, - RR 42x/menit,
tertahan/ pernafasan nafas pernafasan nafas
hipersekresi pasien dangkal pasien dangkal
DS : - 2. Memonitor bunyi - terdapat suara
DO : napas tambahan ronkhi terdengar
1. Jalan nafas Hasil : terdapat suara diseluruh lapang
secret kental ronkhi terdengar paru
produktif diseluruh lapang paru - dihidung terdapat
2. Dihidung 3. Memonitor sputum lendir kental saat
terdapat lendir Hasil: dihidung dilakukan isap
kental saat terdapat lendir kental - pasien tampak
dilakukan isap saat dilakukan isap nyaman
lendir Terapeutik - pasien terpasang
 3. Ronkhi 1. Memposisikan semi ventilator
terdengar fowler - pasien diberikan
diseluruh Hasil : pasien tampak Acetylcysteine
lapang paru nyaman 2x30 mg IV
4. Sonor seluruh 2. Melakukan A : bersihan jalan nafas
lapang paru penghisapan lendir tidak efektif masih ada
5. Pasien Hasil : terdapat lendir P:intervensi dilanjutkan
terpasang ET kental saat dilakukan - monitor pola
no.7 isap lendir napas
6. Pasien 3. Memberikan oksigen, - lakukan
memiliki jika perlu penghisapan
riwayat Hasil: pasien terpasang lendir
Pneumonia ventilator - kolaborasi
dan ARDS Edukasi pemberian obat
7. TTV 1. Mengajarkan tehnik
TD: batuk efektif jika perlu
160/100mmH Hasil :
g Kolaborasi
N: 140x/mnt 1. Kolaborasi pemberian
S: 36oC mukolitik
RR : 42x/mnt (Acetylcysteine 2x30
8. SPO2 : 89% mg IV)
Hasil: pasien diberikan
Acetylcysteine 2x30
mg IV
Gangguan 15.30 Observasi S: -
pertukaran gas b.d 1. Memonitor frekuensi, O :
ketidakseimbangan irama kedalaman dan - RR 42x/mnt, nafas
ventilasi-perfusi upaya nafas pasien dangkal
DS : - Hasil : RR 42x/mnt, - nafas pasien
DO: nafas pasien dangkal spontan dengan
1. Ada nafas 2. Memonitor pola napas birama yang tidak
spontan dengan Hasil : nafas pasien teratur, RR
birama yang spontan dengan birama 42x/menit, sonor
tidak teratur yang tidak teratur, RR suara lapang paru
2. Pasien 42x/menit, sonor suara - terdapat suara
mengalami lapang paru ronchi diseluruh
sesak tanpa 3. Memonitor adanya lapang paru
aktivitas produksi sputum - terdapat strem
3. Sonor seluruh Hasil : dihidung fremitus kanan
lapang paru terdapat lendir kental dan kiri sama
4. Pasien memiliki saat dilakukan isap - SPO2 : 89%
riwayat 4. Mengauskultasi bunyi - pH : 7,348, PCO2 :
Pneumonia dan napas 25,6 mmHg, PO2 :
ARDS Hasil : terdapat suara 66,6 mmHg,
5. RR : 42x/menit ronchi diseluruh HCO3 : 14,2
6. SPO2 : 89% lapang paru mmol/L
7. Hasil AGD 5. Palpasi kesimetrisan A : gangguan
- pH : 7,348 ekspansi paru pertukaran gas masih
- PCO2 : 25,6
Hasil : terdapat strem ada
mmHg
- PO2 : 66,6 fremitus kanan dan kiri P:intervensi dilanjutkan
mmHg
sama - pantau hasil lab
- HCO3 : 14,2
mmol/L 6. Memonitor saturasi - pantau saturasi
oksigen oksigen
Hasil : SPO2 : 89% - monitor pola
7. Memonitor hasil AGD napas
Hasil : pH : 7,348,
PCO2 : 25,6 mmHg,
PO2 : 66,6 mmHg,
HCO3 : 14,2 mmol/L
Risiko penurunan 15.30 Observasi S: -
curah jantung b.d 1. Mengidentifikasi tanda O :
perubahan preload gejala penurunan curah - JVP meningkat
DS : - jantung - TD: 160/100
DO : Hasil : JVP meningkat mmHg, N:
1. Tidak ada 2. Memonitor TTV 140x/mnt, S:
pembengkakan pasien 36oC, RR :
kelenjat tiroid Hasil: TD: 160/100 42x/mnt
2. JVP mmHg, N: 140x/mnt, - SPO2 : 89%
meningkat S: 36oC, RR : 42x/mnt - Pasien tampak
3. GCS ( E4. V2. 3. Memonitor saturasi nyaman
M5 ) oksigen - Pasien terpasang
4. SPO2 : 89% Hasil : SPO2 : 89% ventilator
5. TTV Terapeutik - pasien dapat
TD: 1. Memposisikan pasien Diltiazem 1x
160/100mmH semifowler 30mg IV
g Hasil : pasien tampak A : risiko penurunan
N: 140x/mnt nyaman curah jantung masih
S: 36oC 2. Memberikan oksigen ada
RR : 42x/mnt untuk P:intervensi dilanjutkan
mempertahankan - Identifikasi tanda
saturasi oksigen >94% gejala penurunan
Hasil : pasien curah jantung
terpasang ventilator - Monitor TTV
Kolaborasi - Monitor saturasi
1. Kolaborasi pemberian oksigen
antiaritmia (Diltiazem - Kolaborasi
1x 30mg IV) pemberian
Hasil : pasien dapat antiaritmia
Diltiazem 1x 30mg IV

Intoleransi aktivitas 15.30 Observasi S: -

b.d tirah baring 1. Mengidentifikasi O:
DS : - gangguan fungsi tubuh - Pasien tampak
DO : yang mengakibatkan berbaring dikasur
1. Pasien kelelahan - pasien sesakali
mengalami Hasil : pasien tampak diberikan alunan
sesak tanpa berbaring dikasur music oleh
aktivitas Terapeutik keluarga
2. Pasien tampak 1. Menyediakan - pasien tampak
terbaring di lingkungan nyaman tirah baring
kasur dan rendah stimulus dengan keadaan
3. TTV Hasil : lingkungan tidak sadarkan diri
TD: pasien tidak berisik, A : intoleransi aktivitas
160/100mmH pencahayaan cukup masih ada
g 2. Memberikan aktivitas P:intervensi dilanjutkan
N: 140x/mnt distraksi yang - monitor TTV
S: 36oC menenangkan - identifikasi tingkat
RR : 42x/mnt Hasil : pasien sesakali kelemahan pasien
diberikan alunan
music oleh keluarga
Edukasi
1. Menganjurkan tirah
baring
Hasil : pasien tampak
tirah baring dengan
keadaan tidak sadarkan
diri

G. Penatalaksanaan Komprehensif
 Waktu Tindakan Kolaborasi Rasional Evaluasi
15.30 IVFD RL Untuk menambah cairan, pasien terpasang IVFD
atau elektrolit didalam RL 21tpm
tubuh
16.00 Acetylcysteine Untuk mengencerkan 2x30 mg IV
dahak dan memperlancar
jalan napas
16.00 Diltiazem Untuk menurunkan 1x 30mg IV
tekanan darah
Data Fokus
Data Subjektif Data Objektif

Analisa Data
No Data Masalah Etiologi
1. b.d peningkatan respirasi
ditandai dengan
Pola nafas tidak efektif
pernafasan abnormal
(kusmaul)
2. b.d kekurangan intake
Hipovolemia
cairan
3. Ketidakstabilan glukosa
b.d Resistensi insulin
darah