Lampiran 6 Nama Mhs : ___________________

NIM : ___________________

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI BARU LAHIR

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Bayi :
Nama Bayi : ___________ Tanggal lahir : _______ Jam : ________ Jenis : _______
No/Tanda identifikasi : _______________ Kamar Ibu : _________ Ruang : _______
Tanggal pengkajian : _________________
Orang Tua
Nama Ibu : _____________________ Nama Ayah : ___________________
Pendidikan : _____________________ Pendidikan : ___________________
Pekerjaan : _____________________ Pekerjaan : ___________________
Suku Bangsa : _____________________ Suku Bangsa : ___________________
Agama : _____________________ Agama : ___________________
Alamat: _______________________________________________________
__________________________________________

Saudara kandung : __________ orang

NO JENIS KELAMIN UMUR PENDIDIKAN KESEHATAN
SAAT INI

2. Riwayat Prenatal dan Intranatal

Prenatal
 Masa kehamilan : direncanakan/tidak. ANC : ____ kali. Tempat : ____________
 Masalah kesehatan/komplikasi selama kehamilan : ________________________
 Imunisasi TT : ______ kali, Ke 1 : ________________ Ke 2 : _______________

Intranatal

 Masa gestasi : ______________ minggu

 Jenis persalinan : spontan/tindakan ( sebutkan ________________________ )
 Letak anak : ________________________________________________
 Ditolong oleh : Dokter/bidan : ____________________________________
 APGAR Score : _________ menit pertama, __________ menit kelima
 BB lahir : _____ gram, PB : _____ cm, LK : ____ cm, LD : _____ cm
 Lama persalinan : _____ jam, Kala I _____ jam, Kala II _____ jam/menit
 Pecah ketuban : _____ jam/menit, keadaan air ketuban : ____________
 Masalah kesehatan/komplikasi dalam persalinan : _______________________
 Obat-obatan yang didapat : _________________________________________
  Resusitasi yang diberikan pada bayi : _________________________________
 Kelainan/cacat fisik : ada/tidak, jika ada ( sebutkan ) _____________________

3. Pengkajian Fisik
a. Keadaan Umum : ______________________________
Suhu : ____ C, denyut nadi : ____ x/menit, RR : ____ x/menit
BB sekarang : _______ gram, PB : ____ cm, LK : ____ cm, LLA : ____ cm
Menangis : Kuat/lemah/merintih

b. Sistem Integumen
Warna : ___________ Kuku : __________ Nevi : ____________
Hidrasi : ___________ Vernik : __________ Lain-lain : _________
Lesi : ___________ Lanugo: __________
Eritemas : ___________ Milia : __________

c. Kepala – Leher
 Kepala
Molding : __________ Fontanel anterior : _____________
Caput Succedanum : __________ Fontanel posterior : _____________
Cephalo hematoma : __________ Rambut : _____________
Sutura sagitalis : __________ Lain-lain : _____________
Ukuran lingkar kepala : Sub oksipito-bregmantika : ________ cm
Oksipito-frontalis : ________ cm
Biparietalis : ________ cm

 Mata
Simetris: ya/tidak Pengeluaran : _______________
Reflek mata : baik/tidak Conjungtiva/sclera : _______________

 Telinga
Simetris : ya/tidak Bentuk : __________ Lubang telinga : _________

 Hidung
Pengeluaran : _________________ Pernapasan cuping hidung : ya/tidak
Bersin : ya/tidak

 Mulut
Simetris : ya/tidak Palatum mole : __________ Palatum durum : _________
Bibir : ________ Pengeluaran/muntah : ____________________________

 Muka
Bentuk : ___________________ Kelainan : ya/tidak

 Leher
Pergerakan leher : ___________________ Lain-lain : ____________________

d. Dada
Thoraks :
 Simetris : ya/tidak, gerakan sternum : ___________ , retraksi : ______________
Clavicula : normal/abnormal, diameter kelenjar buah dada : _________________
Paru-paru :
Bunyi pernapasan : _________________ , gerakan pernapasan : ______________
RR : ______ x/menit
Jantung : bunyi : ________, murmur : __________, HR : _______ x/menit
Lingkar dada : ________ cm

e. Abdomen
Distensi : ada/tidak Benjolan : ada/tidak Tali pusat : ____________
Bising usus : _____ x/menit Lain-lain : _________________________
Lingkar perut : _______ cm

f. Genitalia / traktrus urinarius & anus

1) Laki-laki
Hipospadia/Epispadia : _________________________
Testis : sudah turun/belum
Scrotum : edema/tidak, rugae : banyak/sedikit
BAK pertama tanggal : ______________, jam : _________, warna : _________

2) Wanita
Labia : mayor/minor ________________ Pengeluaran ________________
BAK pertama : tanggal ___________ , jam ____________
Lain-lain : ______________________________________
Anus
Lubang anus : ada/tidak
BAB pertama : tanggal __________, jam __________, warna __________

g. Punggung
Fleksibilitas tulang punggung : ___________________, Bentuk : simetris / tidak
Pilonidal dimple : _________________ Lain-lain : ______________________

h. Ekstremitas
Jari tangan : ____________ Tremor : ____________ Nadi brachial : _________
Jari kaki : _________ Rotasi kepala : ____________ Nadi femoral : __________
Pergerakan : ___________ Posisi kaki : ___________ Lain-lain : _______________

i. Refleks
Sucking : ___________________ Palmer graps : ______________________
Rooting : ___________________ Plantar graps : ______________________
Refleks Moro : ________________ Tonik neck : ______________________
Stepping : ___________________ Swallowing : ______________________

j. Jenis minuman
ASI : _________________ PASI : __________________
Jam pertama diberikan : __________________________
 Catatan : Pemeriksaan dilakukan dengan hati-hati dan halus

4. Pemeriksaan Penunjang ( laboratorium, diagnostik, dll )

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________

5. Penatalaksanaan
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_________________________________________

6. Resume ( ditulis mulai bayi lahir sampai ditemukan masalah keperawatan utama, tindakan
keperawatan/medis yang sudah diberikan sebelum mahasiswa mengkaji )
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
___________________________________
DATA FOKUS

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

 ANALISA DATA

No. DATA MASALAH ETIOLOGI

 DIAGNOSA KEPERAWATAN

No. Diagnosa Keperawatan Tanggal Tanggal Paraf &

(P&E) Ditemukan Teratasi Nama Jelas
 RENCANA KEPERAWATAN

(Meliputi tindakan keperawatan independen dan interdependen)

Tanggal No. Diagnosa Tujuan RencanaTindakan

Keperawatan dan
(PES) Kriteria Hasil
 CATATAN KEPERAWATAN

Tanggal No. Tindakan Keperawatan dan Hasil Paraf dan

Waktu DK Nama Jelas
EVALUASI (Catatan Perkembangan)

No. Hari/Tanggal/ Evaluasi Hasil (SOAP) Paraf dan

DK Jam (Mengacu pada tujuan) Nama Jelas