Kantor Wilayah Kementerian Agama Prov.

Banten

FR-M2OK
Nomor Pendaftaran : - -
Tanggal Pendaftara : / /
Status Pendaftaran : Baru X Pembaruan

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKAT HALAL

MAKANAN, MINUMAN, OBAT, DAN KOSMETIK

DATA PELAKU USAHA

Nama Perusahaan : PT Bionic Natura
Alamat : Jl. Gatot Subroto Km. 08, Kadu Jaya, Curug, Tangerang, Banten, 15810
Kab/Kota : Kab. Tangerang
Provinsi : Banten Negara : Indonesia
Kode Pos : 1 5 8 1 0
0 2 1 5 9 3 0 3 3 3 3
Telepon : E-mail : info@bionicnatura.com
X PT CV
Jenis Badan Usaha :
PD UD
Koperasi Firma
X Perorangan Lainnya Besar
Mikro Kecil
Skala Usaha :
Menengah
Alamat Pabrik : Jl. Gatot Subroto, Km.08, Kadu Jaya, Curug, Tangerang, Banten, 15810

(bisa dalam bentuk lampiran)

Status Pabrik : X Milik Sendiri Maklon Lainnya

Pemohon,

( Angger Erwin Pangestu )

Halaman 1 dari
4
 PIMPINAN PERUSAHAAN
Nama : Aileen Adidarma
Jabatan : Direktur
Nomor Kontak : 0 8 1 2 9 1 0 0 7 0 7 0 E-mail : aileen_bionicnatura@yahoo.com
PENANGGUNGJAWAB
Nama : Wirahadi Saputra
Jabatan : Plant Head
Nomor Kontak : 0 8 1 3 2 5 4 2 1 1 0 3 E-mail : wirahadi.saputra@bionicnatura.com
ASPEK LEGAL
No Jenis Surat Nomor Surat Tanggal Surat Masa Berlaku Instansi Penerbit
1 NIB 8120014201095 19 Desember 2018 19 Desember 2023 Lembaga Pengelola dan
Penyelenggara OSS
2 NPWP*
3 IUMK*
4 IUI*
5 SIUP*
6 API*
7 Lainnya …...
*) jika sudah memiliki NIB, dokumen lainnya tidak
diperlukan Melampirkan: salinan surat izin usaha.

PENYELIA HALAL
No Nama Nomor KTP No Sertifikat Penyelia Halal No dan Tgl SK Nomor Kontak
1 Aileen Adidarma 081291007070
2 Wirahadi Saputra 088118865593
3 Prasongko No.006/Dir/Bid-PSI/LPPOM MUI/BTN/II/2018 087745564044
4 Angger Erwin P 3308202307980001 No.025/Dir/Bid-PSI/LPPOM MUI/BTN/II/2020 081325421103
Melampirkan: salinan KTP, salinan sertifikat penyelia halal, salinan surat keputusan penetapan penyelia halal, dan daftar riwayat hidup.

JENIS PRODUK *)
Jenis Produk *) : Tepung
Merk Dagang : Bionic Farm
Area Pemasaran : Lokal (Maks. 3 Provinsi) √ Nasional (>3 Provinsi) Internasional
Izin Edar : BPOM
*) lihat daftar jenis produk
Melampirkan: salinan izin edar atau izin usaha lainnya.

DAFTAR NAMA PRODUK (bisa dalam bentuk lampiran)

No. Nama Produk Tidak dipublikasikan ?
1 Organic Flour White Rice
2 Organic Flour Brown Rice
3 Organic Flour Red Rice
4 Organic Flour Black Rice
5 Organic Flour Purple Sweet Potato
6 Organic Flour Mungbean
7 Organic Flour Mocaf
8 Organic Flour Red Bean
9 Organic Flour Banana
10 Organic Flour Rice Brand
11 Instant Flour Organic Purple Sweet Potato
12
 *) bahan baku/ bahan tambahan/ bahan penolong

Ha
la
ma
n3
da
ri