LAPORAN KASUS

GAWAT DARURAT

Fera Nur Haliza

202014053

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ‘AISYIYAH SURAKARTA
2020/2021
 PENGKAJIAN IGD, HD EMERGENCY DEPARTEMENT UNIVERSITAS ‘AISYIYAH SURAKARTA
Nama : Tn. D KELUHAN UTAMA : klien PAIN: □ Ya □ No TRIAGE Alloanamnesa 
Umur : 45 Th tampak sesak, memegangi area QUALITY □ Tumpul □ Tajam □ □ □ □ Autoanamnesa 
Tgl Pengkajian : 05 April 2021 leher dan sulit bicara □Terbakar
Jam: 07.30 REGION :
Dx Medis: SKALA (0-10):
TIME : □ Continuous □Intermittent
INNITIAL ASSESMENT ( PRIMARY SURVEY)
AIRWAY BREATHING CIRCULATION DISABILITY EXPOSURE
Bicara: □ Spontan jelas  Vokalisasi Sesak :  Ya □ No Nadi : Teraba □ Tak Respon : A □V □P □U Hipotermia □ Ya  No
tidak jelas Cuping Hidung □ Ya  No Teraba Kesadaran Deformitas □ Ya  No
Batuk : □ Efektif  Tidak Efektif □ Pursed Lip : □ Ya  No Irama :  Reguler □ CM □ Somnolen □ Delirium Hematoma □ Ya  No
Suction Pola Nafas : □ TeraturTidak Irreguler □ Sopor □ Soporus koma □ Penetrasi □ Ya  No
Obstruksi : □ Lidah □ Cairan/ Irama : □ Normal □ Cepat  Denyut :  Kuat □ Lemah Koma Laserasi □ Ya  No
Muntahan/Darah Dalam Akral :  Hangat □ Dingin Pupil :  Isokor □ Anisokor Contusio □ Ya  No
 Benda Asing □ Lain2 Retraksi dada : □ Ya  No Warna kulit :□ Normal  Reflek Cahaya : + │..... Abrasi □ Ya 
Suara Nafas : □ Snoring □ Stridor  Sianosis :□ Ya  No Pucat □ Jaundice □ Sianosis GCS : E 4 V 5 M 6 No
Gurgling Bunyi Nafas tambahan :□ Ya□ Edema : < 1 cm □ > 1 cm Edema □ Ya □ No
Artifisial Airway : □ OPA □ ETT □ No CRT :  < 3 dtk □ > 3 dtk Nyeri  Ya □
Lain2 Penggunaan otot bantu Nafas □ No
Ya □ No DS DS
Pasien mengatakan cemas Pasien mengatakan tidak
DS saat tersedak mengetahui prosedur makan
Pasien mengatakan sesak Pasien mengatakan khwtir dan minum yang benar
Pasien mengatakan tersedak dengan keadaannya DO
saat makan bakso Pasien mengatakan khwatir Pasien tampak kebingungan
DO dengan keadaanya Pasien tampak melamun
Pasien tampak memegangi DO
leher Pasien tampak gelisah
Pasien tampak susah bernafas dengan keadaannya
TD : 130/80 mmHg Pasien tampak pucat
Nadi : 98x / Menit
Suhu : 37,5 oC
RR : 27 x/ Menit
 Dx
Ketidakefektifan bersihan jalan
nafas berhubungan dengan
adanya benda lain (tersedak
bakso)
Dx : Dx Dx
Ansietas berhubungan Ketidakseimbangan nutrisi Kurang Pengetahuan
dengan krisis situasional kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
Nyeri Akut Kurangnya Sumber
Intoleransi aktivitas Informasi

SECONDARY SURVEY
SIGN SYMPTOM ALLERGY & PAST ILLNESS LAST MEAL EVENT
klien tampak sesak, memegangi area MEDICATION Keluarga Pasien mengatakan Pasien mengatakan pola Klien datang ke RS
leher dan sulit bicara Pasien mengatakan tidak pernah di rawat di rumah sakit makan sering tidak teratur Surakarta pada Tanggal
memiliki alergi dan tidak karena tipes 05 April 2021 pukul:
sedang menjalani 09.00 wib melalui ruang
pengobatan IGD dengan keluhan
sesak, memegangi leher
dan susah bicara karena
tersedak bakso dan sudah
 diberikan pertolongan
pertama hamlich manuver
pada salah satu perawat
yang sedang berada
dilokasi tersebut. Pasien
mengatakan masih sedikit
sesak dan sangat cemas
dengan keadaannya.
RR 27 x/menit, TD
: 130/70 mmHg

HEAD TO TOE
BRAIN BLO BREATH BOWEL BONE
I : tidak ada lesi, bersih, sedikit DD I : tidak terdapat alat bantu nafas I : tidak ada pembesaran Kekuatan otot atas
beruban I : ictus cordis terlihat P : teraba normal hepar, tidak ada lesi
P: sonor A : terdengar peristaltik 5/5
P : tidak ada benjolan P : ictus cordis teraba di ics usus
4- A : vesikuler P: Kekuatan otot bawah 1/2

5 P : timpani Tidak ada lesi atau lebam

\ P : pekak
 A : S1 S2 lupdup S3 Gallops

PEMERIKSAAN PENUNJANG
RONGTEN EKG LAB DARAH MRI USG
 TERAPI
Infus RL 30 gtt/menit (IV)
Pemeriksaan LAB darah lengkap
Pemeriksaan EKG
Fisioterapi Dada

TTD PERAWAT
 LAPORAN KASUS

1. PENGKAJIAN
Tanggal Masuk: 05-04-2021 Tanggal Pengkajian: 05-04-2021

Jam : 07.00 wib jam : 09.00 wib

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. D
Umur : 45 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Status Perkawinan : kawin
Alamat : Jln. Citandui No.62 Rt.06 B/U
No.RM : 7176XX
Ruang : IGD

B. PENGKAJIAN PRIMER
a. Airway (Status jalan nafas)
Terdapat sumbatan jalan nafas
b. Breathing (Status pernafasan)
Frekuensi pernafasan 27 x/menit
c. Circulation (Status sirkulasi)
Tekanan darah 130/80 mmHg, suhu 37,5 °C, Heart Rate 98 x/menit, akral
hangat.
d. Disability
Kesadaran composmentis, GCS 15 (E4 M6 V5). Terdapat reaksi cahaya
pada pupil mata kanan
e. Eksposure
Tidak ada tanda-tanda luka lebam

C. PENGKAJIAN SEKUNDER
Keluhan Utama
Klien tampak sesak, memegangi area leher dan sulit bicara
D. Riwayat Kesehatan Saat Ini
Klien datang ke RS Surakarta pada Tanggal 05 April 2021 pukul: 09.00 wib
melalui ruang IGD dengan keluhan sesak, memegangi leher dan susah bicara
karena tersedak bakso dan sudah diberikan pertolongan pertama hamlich
manuver pada salah satu perawat yang sedang berada dilokasi tersebut. Pasien
mengatakan masih sedikit sesak dan sangat cemas dengan keadaannya.
RR 27 x/menit, TD : 130/70 mmHg

E. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

Klien mengatakan sebelumnya belum pernah mengalami kejadian tersedak saat
makan.

F. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien didalam keluarganya tidak pernah mengalami penyakit dan riwayat
apapun.

G. Riwayat Pengobatan dan Alergi

Klien tidak mempunyai alergi.

H. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
Keadaan umum klien lemah, kesadaran compos mentis, klien tampak
memegangi lehernya dan terlihat sangat cemas
2. Personal Hygiene
Selama dirawat klien hanya di lap oleh keluarga,kuku, rambut tampak
bersih,kulit bersih tampakagak kering.
Masalah keperawatan:
- Bersihan jalan nafas
- Ansietas
- Kurang pengetahuan
Data sistemik:
a. Sistem persepsi sensori
Pendengaran : Pendengaran sudah berkurang
Penglihatan :Penglihatan sudah mulai menurun karena aktor usia
Pengecapan :Tidak ada gangguan pengecapan dan gangguan
penghidung
 Peraba :Tidak ada gangguan indra peraba
Masalah keperawatan :Tidak ada
b. Sistem penglihatan
Kedua mata simetris, tidak ada nyeri tekan, kelopak mata normal,
konjungtiva ananemis, palpebra normal, sklera an ikterik, respon cahaya
ada, pupil isokor
Masalah keperawatan: Tidak ada
c. Sistem pernapasan
Frekuensi pernafasan 27x/menit terdapat sumbatan jalan nafas (tersedak
bakso)
Masalah keperawatan: Tidak ada
d. Sistem kardiovaskuler
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 98x/menit, teraba: terartur
Bunyi jantung : Normal reguler, Tidak ada suara tambahan
Akral teraba hangat, crt < 3 detik, tidak ada edema.
e. Sistem saraf
1. Sistem saraf pusat
Kesadaran: compos mentis
Gcs: E4,V6,M5
Bicara pelan dan lambat, koordinasi baik, status motorik normal
Kekuatan otot normal 5 5
4 4
Gaya gerakan dan keseimbangan normal
Tidak ada gejala rangsangan meningeal
Masalah keperawatan: Tidak ada
2. Sistem saraf-saraf otak
Tidak ada gangguan pada ke12 nervuous dan tidak ada masalah
keperawatan yang timbul
3. Reflek
Tidak ada reflek patologis
f. Sistem gastrointestinal
Nafsu makan menurun, makan sedikit taoi sering
g. Sistem musculoskletal
Rentang gerak klien penuh, keseimbangan kurang, cara berjalan tidak tegap
(agak sempoyongan), klien dalam memenuhi aktivitas sehari-hari harus
 dibantu sebagian oleh keluarga dan perawat, genggaman tangan kanan dan
kiri lemah, tidak ada fraktur dan oedema.
Masalah keperawatan: Intoleransi aktivitas
h. Sistem integumen
Warna kulit normal, turgor kulit baik, tidak ada luka, tidak ada memar
Masalah keperawatan: Tidak ada
i. Sistem reproduksi
Tidak ada masalah keperawatan yang timbul

I. Terapi yang diberikan

Infus RL 30 gtt/menit (IV)
Pemeriksaan LAB darah lengkap
Pemeriksaan EKG
Fisioterapi Dada
A. ANALISA DATA
No. Data Etiologi Problem
1 DS Adanya benda lain Ketidakefektifan
Pasien mengatakan sesak (Tersedak Bakso) Bersihan jalan nafas
Pasien mengatakan tersedak saat
makan bakso
DO
Pasien tampak memegangi leher
Pasien tampak susah bernafas
TD : 130/80 mmHg
Nadi : 98x / Menit
Suhu : 37,5 oC
RR : 27 x/ Menit

2 DS
Pasien mengatakan cemas saat Krisis Situasional Ansietas
tersedak (Tersedak bakso)
Pasien mengatakan khwtir dengan
keadaannya
Pasien mengatakan khwatir dengan
keadaanya
DO
Pasien tampak gelisah dengan
keadaannya
Pasien tampak pucat

3 DS Kurang
Pasien mengatakan tidak Kurangnya Sumber Pengetahuan
mengetahui prosedur makan dan Informasi
minum yang benar
DO
Pasien tampak kebingungan
Pasien tampak melamun
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan adanya benda
lain (tersedak bakso)
2. Ansietas berhubungan dengan krisis situasional
3. Kurang Pengetahuan berhubungan dengan Kurangnya Sumber Informasi

C. INTERVENSI

N DIAGNOSA TUJUAN (NOC) RENCANA RASIONAL

O
KEPERAWATAN TINDAKAN (NIC)

1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan 1. Monitor TD, nadi, 1. Untuk

bersihan jalan nafas tindakan keperawatan suhu RR memantau
berhubungan dengan Keefektifan jalan 2. Posisikan pasien keadaan umum
adanya benda lain nafas dengan kriteria untuk pasien
(tersedak bakso) hasil: memaksimalkan 2. Untuk
1. Menunjukkan ventilasi memaksimalkan
bersihan jalan 3. Edukasikan pada ventilasi
nafas (tidak merasa klien agar tetap 3. Untuk menjaga
tercekik, irama tenang tandan-tanda
nafas, frekuensi 4. Kolaborasi dengan vital pasien agar
pernafasan dalam fisioterapi untuk tidak semakin
rentang normal) diajarkan batuk memburuk
2. Tanda-tanda vital efektif 4. Untuk
dalam rentang membantu
normal (tekanan Pasien untuk
darah, nadi, memastikan
pernafasan) tidak ada
sumbatan dan
tersedak lagi
2. Ansietas berhubungan Setelah dilakukan 1. Observasi tanda
5. Untuk mengetahui
dengan krisis tindakan keperawatan kecemasan/ansietas
penyebab ansietas
situasional Kontrol Ansietas pada pasien
pasien
dengan kriteria hasil: 2. Jelaskan semua
6. Untuk
1. Menunjukkan prosedur dan apa
mengurangi
ekspresi tenang yang dirasakan ansietas pada
2. Kecemasan dalam selama prosedur pasien
batas minimal 3. Instruksikan pada 7. Untuk
Merasa dalam pasien untuk memberikan efek
keadaan aman
menggunakan relaksasi
tehnik relaksasi 8. Untuk
4. Libatkan keluarga memberikan
untuk menemani kenyamanan dan
pasien keamanan pada
pasien
3 Kurang Pengetahuan Seterlah dilakukan 1. Observasi
1. Untuk mengetahui
berhubungan dengan tindakn keperawatan pengetahuan
pengetahuan
Kurangnya Sumber (penkes) klien akan pasien
pasien
Informasi mematuhi dengan KH: 2. Instruksikan
2. Untuk mengurangi
1. Menyatakan pada pasien
terjadinya resiko
pemahaman tentang untuk tidak tersedak
prosedur makan dan tertawa saat 3. Untuk
minum yang tepat makan memberikan
dan benar 3. Libatkan kenyamanan dan
2. Mengidentifkasi keluarga untuk keamanan pada
hubungan tanda dan menemani pasien
gejala dengan pasien
proses penyakit dan
hubungakan gejala
dengan factor
penyebab

D. IMPLEMENTASI dan EVALUASI

Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi TTD
Jam Keperawatan
05 April Ketidakefektifan 1. Memonitor TD, nadi, S : Fera
2021 bersihan jalan suhu RR Pasien mengatakan dadanya
08.05 nafas 2. Berikan posisi semi sesak
berhubungan fowler pada pasien Pasien mengatakan tersedak
dengan adanya untuk saat makan bakso
benda lain memaksimalkan O:
(tersedak bakso) ventilasi
Pasien tampak memegangi
3. Berikan edukasi pada
leher
klien agar tetap
Pasien tampak susah bernafas
tenang
TD : 130/80 mmHg
4. Kolaborasi dengan
Nadi : 98x / Menit
 fisioterapi untuk Suhu : 37,5 oC
diajarkan batuk RR : 27 x/ Menit
efektif A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Kolaborasi dengan
fisioterapi untuk
diajarkan batuk efektif
Kolaborasi dengan
perawat bangsal untuk
mengobservasi pola
nafas pasien
2. Informasikan pada
keluarga bahwa pasien
memerlukan perawatan
di bangsal
05 April Ansietas akut b/d 1. Kaji tanda S : Pasien mengatakan takut fera
2021 krisis situasional kecemasan/ansietas saat berada dirumah sakit
08.20 pada pasien karena takut disuntik,
2. Beri penjelasan pasien juga cemas apakah
tentang semua kondisinya bisa membaik
prosedur dan apa dan kembali sepert i
yang dirasakan semula
selama prosedur O : Pasien tampak gelisah dan
3. Instruksikan pada tidak tenang, setelah diberi
pasien untuk penjelasan tentang
menggunakan prosedur yang akan
tehnik relaksasi dilakukan pasien tampak
4. Libatkan keluarga lebih tenang namun masih
untuk menemani terus melamun
pasien A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Ajarkan teknik
relaksasi ataupun
afirmasi positif agar
pasien tidak cemas
05 April Kurang 1. Kaji pengetahuan S : Pasien mengatakan Fera
2021 Pengetahuan b/d pasien setelah memahami penjelasaan
08.40 Kurangnya diberikan penkes yang dijelaskan oleh
Sumber 2. Beri penjelasan tentang perawat terkait prosedur
Informasi semua prosedur makan makan dan minum yang
dan minum yang benar O : Pasien tampak paham dan
(tidak tertawa saat memahami tentang
makan prosedur makan dan
3. Libatkan keluarga minum yang tepat. Saat
untuk menemani pasien ditanya terkait penkes yang
diberikan, pasien tampak
bisa
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi
 TARGET KOMPETENSI KEPERAWATAN GADAR & KRITIS

Nama : Fera Nur Haliza

Nim : 202014053

No Nama Waktu Dokumentasi Kegiatan 1 Dokumentasi Kegiatan 2 Keterangan/Outco

Keterampilan Pelaks
anaan
1.  Melakukan 22  Melakukan pemb
pemberian Maret pasien AMI
oksigen 2021  Alat yang dibutuh
kepada pasien bengkok, Tissue/
AMI (analisi)
 Utuk membantu p

 https://www.yout
4zQk2Xk8

2. Melakukan 22  Melakukan pemer

EKG dan Maret pasien AMI
membaca 2021  Alat yang dibutuh
hasilnya handuk selimut
(analisis)
 Utuk mengetauhi
mendiagnosa pasi

 https://www.yout
p5slGsx3o
3. Melakukan 24 -Melakukan RJP
Resusitasi Maret
-untuk mengembali
jantung 2021
atau sirkulasi darah
paru (RJP)
terhenti.

4. https://www.youtub

25 3Pi0V5g

Pemberian Maret
Analgesik 2021 -Pemberian analges

- Untuk meredakan
5.
-

Pemberian -
Aspirin 26 https://www.youtub
Maret 91RKUWWI
2021 -Pemberian Aspirin

- untuk mence
6.
darah.

Pemeriksaan -
jantung 27 https://www.youtub
Maret PrRKueq8
2021

-Pemeriksaan jantu

-Untuk mengetauh
jantung
7.
-
Pemasangan 29 -
infus Maret https://www.youtub
2021 vcKxYXUI

Pemasangan Infus
8. - mencegah dehidra

- infus set

Pemberian 31 -

Oralit Maret https://www.youtub

2021 PAOyW530

9.

Observasi Input 01 -Pemberian Oralit

dan Output April -Untuk mencegah d

2021 -air putih, garam
10.
-
https://www.youtub
wfYFLIg3k

Pemberian
posisi semi -Observasi Input O
fowler 02 -Untuk mengetahu
April pasien
12. 2021
-catatan Urine bag d
RM
Pemasangan
Kateter -
https://www.youtub
wZACmMlY

03
April -Pemberian posisi s
2021
-Untuk merileksasi
rasa nyeri

-
https://www.youtub
V3iz5OY
-Melakukan pemasa

-Untuk mengetau
yangmasuk dan kel

-kateter set, jell, spu

-
https://www.youtub
MUGiSOU