FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU

YAYASAN ASSALAFIYAH SIDAMULYA

TAHUN PELAJARAN 20..../20....
No. Reg.
*) diisi oleh petugas
I. DATA CALON PESERTA DIDIK
Pendidikan dipilih SMP SMA PESANTREN *) ceklist salah satu
NIS
N I S N *)
Nama Lengkap *)
Jenis Kelamin *) L P
Tempat Lahir *)
Tanggal Lahir *) - -
NIK *) (sesuai kartu keluarga)
Anak Ke dari ……. Saudara
Sekolah Asal
Alamat Sekolah
Kabupaten/Kota
No. Peserta UN SD/SMP - - - - - -
No. Seri Ijazah
No. Seri SKHUN
Tahun Lulus *)
Sebagai Penerima KIP 1) Ya 2) Tidak No. KIP/KPS
Layak diusulkan PIP 1) Siswa miskin/rentan miskin 2. Yatim piatu 3. Dampak bencana alam

Alamat Rumah *) Dusun/Jalan Rt Rw.

Desa
Kecamatan
Kab./Kota
Provinsi
Kode Pos

DATA AYAH KANDUNG

Nama Ayah Kandung *)

Tempat Lahir Tgl Lahir

Pekerjaan Ayah A. Petani C. Guru/Dosen E. Pegawai Swasta G. Rumah tangga
B. Pedagang/Wiraswasta D. PNS/TNI/Polri F. Buruh H. Sudah meninggal
Pendidikan Ayah A. Tidak Tamat SD C. SMP/MTs/Paket B E. Diploma I/II/III G. S.2 (Magister)
B. SD/MI/Paket A D. SMA/SMK/MA/Paket C F. S1 (Sarjana) H. S.3 (Doktor)

DATA IBU KANDUNG

Nama Ibu Kandung *)
Tempat Lahir Tgl Lahir

Pekerjaan Ibu A. Petani C. Guru/Dosen E. Pegawai Swasta G. Rumah tangga

B. Pedagang/Wiraswasta D. PNS/TNI/Polri F. Buruh H. Sudah meninggal
Pendidikan Ibu A. Tidak Tamat SD C. SMP/MTs/Paket B E. Diploma I/II/III G. S.2 (Magister)
B. SD/MI/Paket A D. SMA/SMK/MA/Paket C F. S1 (Sarjana) H. S.3 (Doktor)
No. Tlp./ HP *) /

*) wajib diisi
 Ciasem, 20….
Mengetahui, Calon Peserta Didik Baru, Panitia,
Orang Tua/Wali

___________________ ______________________ _____________________

nama jelas dan tangda tangan