Nomor : Surabaya, 23 April 2021

Sifat : Penting
Lampiran : 2 (dua) lembar
Hal : Penyiapan Lahan dan Informasi TFL (Tenaga Fasilitator Lapangan) untuk Pembangunan
Penyediaan Sarana Prasarana Sanitasi di Lembaga Pendidikan Keagamaan (LPK) Berbasis
Swakelola

Yth.
(daftar terlampir)
di -
Tempat

Menindaklanjuti Surat Keputusan Ibu Direktur Jenderal Cipta Karya Nomr : 29/KPTS/DC/2021 Tanggal, 10 Maret 2021
Perihal Penetapan Lokasi Kegiatan Penyediaan Sarana dan Prasarana Sanitasi di Lembaga Pendidikan Keagamaan Tahun
Anggaran 2021 Tahap I, bersama ini dengan hormat kami mohon kiranya Kemenag Kab/Kota dapat memberikan informasi
kepada pihak LPK yang memilih secara Swakelola hal-hal sebagai berikut :

1. Lahan lokasi rencana pebangunan Sanitasi di bersihkan dan dipersiapkan segera, dengan kriteria sebagai berikut:
a. Bersih dari sampah, tanaman, dll;
b. Bersih dari bangunan eksisting;
c. Jika diperlukan pengurugan tanah/timbunan, pihak ponpes segera melakukan penimbunan dengan tanah urug
dan dipadatkan; dan
d. Jika level timbunan terlalu tinggi (diatas 50 cm) wajib di berikan penguatan tanah agar tidak longsor.
2. Akan ada TFL LPK yang akan ke Pondok Pesantren masing-masing dengan membawa surat mobilisasi dari Satker
Pelaksanaan Prasarana Permukiman Wilayah Jawa Timur (data terlampir); dan
3. Untuk Informasi lebih lanjut dapat menghubungi Sdri. Ainun NM. (089655220366).

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan perkenannya diucapkan terima kasih.

Kepala Balai Prasarana Permukiman

Wilayah Jawa Timur

M. Reva Sastrodiningrat, ST.M.Sc.

NIP. 19811028 200502 1 001

Tembusan:
1. Ibu Direktur Jenderal Cipta Karya, Kementrian PUPR (sebagai laporan);
2. Bapak Direktur Sanitasi, Direktorat Jenderal Cipta Karya, Kementrian PUPR;
3. Kepala Kantor Wilayah Kementrian Agama Provinsi Jawa Timur; dan.
 Lampiran I Surat Kepala Balai Prasarana Permukiman Wilayah Jawa Timur
Nomor :
Tanggal : 23 April 2021

Kepada Yth :
1. Kepala Kantor Kementerian Agama Kota Mojokerto;
2. Kepala Dinas Perumahan Rakyat dan Kawasan Permukiman Kota Mojokerto;
3. Kepala Kantor Kementerian Agama Kota Pasuruan;
4. Kepala Dinas Perumahan Rakyat dan Kawasan Permukiman Kota Pasuruan;
5. Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Tuban;
6. Kepala Dinas PRKP Kabupaten Tuban;
7. Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Bojonegoro;
8. Kepala Dinas PKP Cipta Karya Kabupaten Bojonegoro;
9. Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Lamongan;
10. Kepala Dinas PRKP Kabupaten Lamongan;
11. Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Gresik;
12. Kepala Dinas PUTR Kabupaten Gresik;
13. Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Bangkalan;
14. Kepala Dinas PRKP Kabupaten Bangkalan;
15. Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Sampang;
16. Kepala Dinas PRKP Kabupaten Sampang;
17. Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Pamekasan;
18. Kepala Dinas Perumahan Rakyat Kawasan Permukiman & Cipta Karya Kabupaten Pamekasan;
19. Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Sumenep;
20. Kepala Dinas Perumahan Rakyat Kawasan Permukiman & Cipta Karya Kabupaten Sumenep;
21. Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Sidoarjo;
22. Kepala Dinas Perumahan dan Permukiman Kabupaten Sidoarjo;
23. Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Mojokerto;
24. Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Mojokerto;
25. Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Jombang;
26. Kepala Dinas Perumahan dan Kawasan Permukiman Kabupaten Jombang;
27. Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Ngawi;
28. Kepala Dinas PRKP Kabupaten Ngawi;
29. Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Madiun;
30. Kepala Dinas Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Madiun;
31. Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Nganjuk; dan
32. Kepala DPRKPP Kabupaten Nganjuk.
Lampiran II : Surat Kepala Balai Prasarana Permukiman Wilayah Jawa Timur
Nomor :
Tanggal : 23 April 2021

Daftar Tenaga Fasilitator Lapangan (TFL) Pembangunan Penyediaan Sarana Prasarana Sanitasi di Lembaga
Pendidikan Keagamaan (LPK) Wilayah I Provinsi Jawa Timur Tahun Anggaran 2021

Kab/Kota No Nama Lpk 1 Lpk 2

1 Agus Widodo Salafiyah Putri Riyadlul Jannah

Kota Pasuruan
2 Muchammad Rodhi Sabiluth Thoyyib S-Peam Pasuruan
Kab. Sidoarjo 3 Erwin Mubarok Al Fattah Manba'ul Huda Al-Mubarok
4 Ahmad Sulistiadi Mambaul Ihsan Al Karimi
Kab. Gresik 5 Abdul Karim Daruttaqwa Putra Daruttaqwa Iii
6 Bagas Priantoro Ushulul Hikmah Al Ibrohimi Roudlotul Mardliyyah
7 Suhasan Bisri Pp Tanwirul Qulub Spmaa
8 Henny Ferdianna Susanti Pp Bustanul Muta`Allimin Pp Thoriqussalam
9 Imam Syafi'i Pp Darul Jannah Al-Ma`Wa Pp Maulana Ishaq
Pp Mazroatul Fattah Al
10 Suwitono Pp Al Fattah 3
Maliky
Reza Wicaksono
Kab. Lamongan 11 Pp Tanfirul Ghoyyi Pp Bustanut Thullab
Jayaningrat
12 Eko Budi Susanto Pptq Karangsawo Pp Darul Islam
13 Ghofur Yudhistira Hartono Pp An-Nuur Muhammadiyah Pp Al Muslimun
14 Sunarno, A.Md. Pp Pesantren Al Bashor Pp Al Amin
Pp Roudlotul Mutaalimin
15 Biantoro Pambudi Pp Al Ikhlas
Putra
Kab. Mojokerto
Bidayatul Hidayah Al
16 Indra Setyawan Al Hidayah
Qurthuby
17 Annisa Nur Sakinah Sabilul Muttaqin Darul Hikmah
Kab. Mojokerto Dan
Kota Mojokerto 18 Hehen Suhendi Al Falah Darun Najah
19 Taufiqur Rohman Pp. An Nur Darut Taqwa
Kota Mojokerto
20 Novi Arsita Sari Darul Quran Al Fatah (Kab. Mojokerto)
21 Amir Murtono Bustanul Ulum Pon -Pes Al Falah
22 Triyo Widarko Pp. Darul Ulum Pp. Al Hidayah
23 Kethut Yhuga Prasetiya Pon -Pes Syech Salaubina Ar-Romah
Muhammad Aghil
Kab. Ngawi 24 Al-Ihsan Jannatul Firdaus
Mujahiddin
25 Terry Novi Andrian Risky Pon -Pes Miftahul Jannah Pon -Pes Nurul Burhan
26 Rahtomo Eko Nuradya Pp Al Hijrah Pp. Madinatul Huffadz
27 Fajar Muttaqin Fie Sabilil Muttaqien Pon -Pes Al Amnaniyah 2
 Kab/Kota No Nama Lpk 1 Lpk 2

Pasuran Putu Santri Nurul

28 Willy Lucyta Nugraha Al Hadi
Hasan
Mochamad Andrianto
29 Asy Syakur Darul Qur'an Wasilatul Huda
Ferdiansyah
Kab. Bojonegoro 30 Manshur Hidayatullah Roudlotut Tholibin Assyafiiyah (Bojonegoro)
31 Dwi Hardianto Mansya'ul Hidayah Al-Makka
32 Alfath Tawakkal Manbaul Qur'an Darut Tauhid Al Hikmah
Mohamad Masykur Rifai,
33 Darul Huda Alhamdulillah (Bojonegoro)
St.
Daarul Qur'an Al Fattah
34 Harizatuz Zikayah Assalam
(Bojonegoro)
35 Hisyam Amri, St At-Tauhid (Bojonegoro) Riyadlul Mubtadiin
Pondok Pesantren Manbaul
36 Husaini Bagus Purwanto Rahmatullah (Bojonegoro)
Huda
Pp Mbs Al Amin
37 Ali Hasan Subakir Ponpes Sunan Bonang
(Bojonegoro)
Kab. Tuban 38 Catur Prasetyo Nugroho Miftahul Hikmah Nurul Huda
39 Vara Kusuma Goesman Wali Songo Hidayatun Najah
Al Ma’had Al Hasyimi Nahdlatut Tholibin Al
40 Ujianto Dwi Saputto
Sukolilo Islamiyin
41 Wahid Hasyim Pp. Daruttauhid Al Alawi Raudhotut Thalibat
42 Abubakar,St Al Mubaarokah Al Mustofawiyah
43 Reza Husain Wicaksono Pondok Pesantren Al Uswah Pp. Sunan Bejagung
Ponpes Roudhotul Tahfidzil Ponpes Asrama Sunan
44 Rury Adi Suryo Hermanto
Quran Ampel
Ponpes Tahfidzul Qur'an Al-
45 Ahmad Wahyu Pradana Hamalatul Qur'an Salafiyah
Itqon
46 Hanum Hanifah Julia Roudhotul Asadiyah Al Ghozaliyah
47 Niswah Selmi Kaffa Al Azhar Sunan Bonang
Kab Jombang
Ponpes As-Salafiyyah As-
48 Tiho Sucahyono Ponpes Putri Al-Lathifiyyah 1
Syafi'iyah
Ponpes Putri An-Najiyah
49 Adinda Ayu Kinanti Ponpes An Najiyah 3
Bahrul Ulum
50 Sriyaniningsih Ponpes Al-Mahfudz Darul Quran Al Mahfudz
51 Budi Santoso Ponpes At Tahdzib Al Washoya
52 Julis Fajrian Alfadin, Sst Pondok Modern Al-Barokah Sunan Kalijaga
Muchammad Imron
53 Subulul Huda Pp. Annur Al-Ghozali
Rosyadi
Pondok Pesantren Miftahul
54 Nanda Firsta Perdamenta Pm.Darul Ihsan
Mubtadiin Ar-Ridlo
Kab. Nganjuk 55 Wiwit Sri Yuliastuti Ulul Albab Hidayatul Mubtadi'in
56 Khoirul Asrori Hidayatul Mubtadi- Ien Pp. Mojosari
57 Nizarrahman Noor Al Fattah Tarbiyatul Qur'an
58 Ilham Aryono Pp. Baitul Atieq Al Wahid
Ma'hadul Muta'allimin
59 Moch. Zaini Miftahul Huda
(Ngawi)
 Kab/Kota No Nama Lpk 1 Lpk 2

60 Dodik Satriyo Al Basyariyah Miftahus Sa'adah (Ngawi)

Kab Madiun Pon -Pes Ma'rifatul 'Ulum
61 Irawan Ardi Darussalam Mekar Agung
(Ngawi)
Mohammad Ghufronol
62 Darul Munir Al Hikam
Hakim
63 Imam Munandar Pp Raudlatul Falihin Darul Muttaqin
64 Yatno Pp An Nur Fuadi Al Aziziyatoerrobiah
Pp. Al Kholiliyah An
65 Ahnaf Syarif Pp. Manbaus Salam
Nuroniyah
Kab. Bangkalan
66 Moh. Fathor Rakhman Nurul Cholil Pp. Saikhona Kholil 1
67 Fina Fauziah Pp Nurul Huda Pp Raudlatul Muttaqin
Pp Nurus Syadzili
68 Eka Purwijanto Pp Al Anwar
Ahlusunnah Wal Jamaah
69 Syaiful Anam Pp Al Ibrahimy Pp Addimyathy Nurul Iman
70 Moh. Irfan Islami Darul Ulum Nurul Ulum
71 Abd Kadir Jailani Darul Ulum Ii Al-Wahidiyah Pp Nahdlatut Tullab
72 Indra Abadi Al-Mashuriyah Putra Siswa Sabilillah
Ar-Rosyidiyah Mambaul
73 Arif Lukman Hakim Nurul Hidayah
Ulum
74 Moh Wasib Attaroqqi Al-Mahmudiyah
75 Feri Prima Al-Muslim Darun Najah
76 Andria Widiarta Al-Ilyasy Al - Mubarok
Kab. Sampang
Miftahul Ulum Langgar
77 Ahmad Afandi Al-Hasbin
Anyar
78 Suryadi, St Al-Amin Al-Haromain Pp.Darul Muttaqin
79 Thariqul Hadi Darur Rosyad Pp. Raudlatul Falah
80 Sri Suryaningsih Miftahul Ulum Karangdurin Miftahul Ulum
Misbahus Shudur Taman
81 Firdaus Ardiansyah Pp Darul Ulum
Baru
Ibrahim Rahmad Suyud,
82 Zeinul Ulum Wallghah Mambaul Ma'arif
S.T.
Pp.Nurul Ulum Rombuh
83 Humaidi Miftahul Ulum Akkor
Palengaan
Nurul Falah Tenggina Batu
84 Moh. Sahrul Ramadan Tahfidzil Quran Duko
Bintang
Pp. Mambaus Sholihin
85 Nanang Permadi Pp Nurul Islam
Pasanggar
Miftahul Ulum Padukoan
86 Imam Wahyudi Pp Raudlatul Mubtadiin
Kab. Pamekasan Bicorong
87 Ach. Maurobi Miftahul Ulum Bringin Darul Ulum Akkor
88 Kadarullah Ummul Quro Plapak Nahdhotut Ta'limiyah
Atsarus Salafiyah
89 Thoriqul Qodar Bustanul Ulum Angsanah
(Sampang)
90 Bagus Satria Wicaksana Mambaul Ulum (Sampang) Bahrul Ulum
91 Mohammad Fahrur Rozi Miftahul Anwar Pamoroh Miftahul Ulum Putri Akkor
 Kab/Kota No Nama Lpk 1 Lpk 2

92 Alfiyan Yahya, St Pp. Al-Hikmah Pp Darul Istiqomah

93 Agus Budi Hartono, St Darurrahman Aqidah Usymuni
Pondok Pesantren Putri 1
94 Yoyok Sugiyono Al-Amien Tegal
Al-Amien Prenduan
Kab. Sumenep 95 Syamsul Ma'arif Pp. Tarbiyatul Islamiyah Ponpes Nurul Jadid
96 Yuni Nia Purwanti Pps. Kebun Baru Pp Aal Mujahidin
97 Iskandar Muda Pp At Tarbiyah Pp.Nurud Dhalam,
98 Dody Kharisma Pp. Ainul Falah Nurur Rahmah
99 Anugrah Akbar Iman Pp. Al Hayyan, Pps. Bustanul Ulum