1. Nama :
2. NIP : KEPALA UNIT KERJA / KEPALA UPT /
3. Pangkat / Gol. Ruang : KEPALA SEKOLAH
4. Jabatan :
1. N a m a :
2. N I P : NAMA CPNS
3. Gol. Ruang :
4. Surat Keputusan Pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil :
a. Pejabat yang mengangkat : WALIKOTA PONTIANAK
b. N o m o r : SK PENGANGKATAN CPNS
c. Tanggal :
d. Tanggal mulai berlakunya Pengangkatan
Calon Pegawai Negeri sipil : 1 DESEMBER 2020
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan seperlunya.
NAMA
PANGKAT
NIP.