Anda di halaman 1dari 1

KOP UNIT KERJA / KOP UPT / KOP SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
2. NIP : KEPALA UNIT KERJA / KEPALA UPT /
3. Pangkat / Gol. Ruang : KEPALA SEKOLAH
4. Jabatan :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. N a m a :
2. N I P : NAMA CPNS
3. Gol. Ruang :
4. Surat Keputusan Pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil :
a. Pejabat yang mengangkat : WALIKOTA PONTIANAK
b. N o m o r : SK PENGANGKATAN CPNS
c. Tanggal :
d. Tanggal mulai berlakunya Pengangkatan
Calon Pegawai Negeri sipil : 1 DESEMBER 2020

Telah secara nyata melaksanakan tugas sejak Tanggal 30 DESEMBER 2020.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan seperlunya.

Pontianak, 30 DESEMBER 2020

KEPALA UNIT KERJA / KEPALA UPT /


KEPALA SEKOLAH

NAMA
PANGKAT
NIP.

Anda mungkin juga menyukai