PELAKSANAAN ASESMEN KOMPETENSI FORM AK.

Nama Asesi : TanggaL :

Nama Asesor : Waktu :
Jenjang Karir : Tempat :

Penjelasan untuk asesor :

1. Pelaksanaan asesmen kompetensi adalah mengumpulkan bukti-bukti sesuai kompetensi yang
dilakukan asesmen.
2. Asesor mengorganisasikan pelaksanaan asesmen berdasarkan metoda dan instrumen yang
telah ditentukan.
3. Asesor melaksanakan kegiatan pengumpulan bukti serta mendokumentasikan seluruh bukti
pendukung yang dapat ditunjukan oleh peserta sesuai dengan yang dipersyaratkan.
4. Bukti langsung berupa kegiatan praktek secara langsung atau simulasi, bukti tidak langsung
berupa sertifikat pelatihan, training record dan log book, jawaban secara tertulis atau lisan.
5. Berdasarkan bukti – bukti tersebut asesor mengambil keputusan kompeten ( K ) atau Belum
kompeten ( BK )
6. Asesor memberikan umpan balik kepada peserta mengenai pencapaian unit kompetensi dan
peserta juga diminta untuk memberikan umpan balik terhadap proses asesmen yang
dilaksanakan.
7. Asesor dan peserta bersama-sama mendatangani pelaksanaan asesmen.
8. Beri tanda ( √ ) pada kolom yang dipilih dengan symbol *)

Bukti – Bukti*)
No Unit Kompetensi Uraian Kompetensi Keputusan*)
Bukti Bukti Tidak
Langsung Langsung K BK

Page 1 of 2
 PELAKSANAAN ASESMEN KOMPETENSI

Asesi telah diberikan umpan balik proses asesmen Nama Asesor :

dan diinformasikan keputusan hasil asesmen
Kompetensi. Tanda Tangan :

Berdasarkan hasil asesmen tersebut, asesi

( Direkomendasikan/ tidak direkomendasikan * ) Hari/ Tgl/ Bln/ Thn :

untuk mendapatkan pengakuan terhadap unit

kompetensi yang di ases dan untuk naik jenjang ke
Perawat Klinik (PK) : ............................

Nama Tenaga ahli / Supervisor /

Saya mengkonfirmasikan bahwa peserta telah Konsultan :
melaksanakan asesmen pada kompetensi ini dan
saya menyatakan : Tanda Tangan :

Setuju Tidak setuju

Hari/ Tgl/ Bln/ Thn :

Saya telah memperoleh umpan balik seluruh proses Nama Asesi :

asesmen beserta bukti-bukti dan telah
mendapatkan informasi keputusan hasil asesmen Tanda tangan :
dan penjelasannya.
Saya menyatakan :
Hari/ Tgl/ Bln/ Thn :
Setuju Tidak setuju

Catatan :

Page 2 of 2