Identitas Pasien : Aris wibowo

Jenis Kelamin : Laki-laki

Nomer RM : 01536285
No. KTP : 3202223103950002
Usia : 36 tahun
No. Hp : 081572748578
Alamat : Kp. Cihuni RT/RW : 02/07, Kec. Ciemas, Kab. Sukabumi.

Kronologis Pasien : Pasien rujukan dari RS ATTIN Husada Ngawi dengan suspek
covid 19, dengan hasil rapid antibody reaktif

Keluhan : Sesak napas

Riwayat penyakit sekarang:

Pasien datang ke IGD RSDM dengan keluhan sesak napas, sejak 2 minggu smrs.
Keluhan sesak napas memberat sejak 1 minggu smrs. Batuk berdahak (+), , keluhan
penurunan BB (+)., mual muntah (-)

Riwayat penyakit dahulu:

- Riwayat OAT : disangkal
- Riwayat DM : disangkal
- Riwayat hipertensi : disangkal
- Riwayat asma : disangkal
- Riwayat Alergi : disangkal
- Riwayat penyakit liver : disangkal
- Riwayat keganasan : disangkal
- Riwayat gangguan imunologi : disangkal
- Riwayat penyakit ginjal : disangkal
- Riwayat penyakit jantung : disangkal
 - Riwayat CVD : CVD / ICH (+)
- Riwayat pengobatan dan perawatan : (+)
Pasien riw. Mondok di RS Attin Husada, dirawat sejak tanggal 24/4/2021 s/d
3/5/2021. Terapi yang diberikan:
- Ivfd nacl 10 tpm
- Inj. Ranitidine 2x 1 amp iv
- Furosemide 3x1
- Spironolactone 1x1
- Cotrimoxazole 4x3 tab
- Curcuma 2x1\
- Bisovel 1x5mg
- Candesartan 1x 8mg
- Strovac 1x1
- Inj. Visilin SX (3 hari 24/4/2021 s/d 27/4/2021)
- Inj. Levofloxacin 1x 500mg( 28/4/2021 s/d 3/5/2021)
- Fluconazole 1x1
- Atorvastatin 1x20mg
- Digoxin 1x1
- Syringe pump Furosemid 10mg iv per jam

Riwayat sosial ekonomi:

- Riwayat pekerjaan : Karyawan swasta (+)
- Riwayat merokok : disangkal
- Riwayat paparan asap kayu bakar: disangkal
- Riwayat paparan asap industri: disangkal
Riwayat Kontak :
 Riwayat berpergian/kunjungan keluarga/tetangga dari daerah terjangkit COVID
19 : disangkal
 Riwayat kontak dengan pasien suspek covid-19 atau terkonfirmasi covid-19 : (+)

Objektif :
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : tampak sakit berat
Kesadaran: CM
Vital sign
- TD: 102/67 mmHg HR: 115 x/menit
- RR: 30 x/menit t: 36,2 °C
- SpO2 97% NIV fio2 90%, Peep 11
- SOFA : 4 (HS)
- QSOFA : 1 (RR)

Mata: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Leher : KGB tidak membesar, JVP tidak meningkat
Thorax: simetris, venektasi (-)
Cor: konfigurasi dalam batas normal
Pemeriksaan Pulmo
- Inspeksi : Pengembangan dada kanan = dada kiri
- Palpasi : Fremitus raba dada kanan = dada kiri
- Perkusi : Sonor/sonor
- Auskultasi : SDV (+/+), RBK (+/+), WH (-/-)
Abdomen: supel, ikterik (-) , nyeri tekan abdomen (-) epigastrium (-) , hepar dan lien
tidak teraba
Ekstremitas: akral hangat, edema ekstremitas -/-

Hasil lab tanggal 4/5/2021 di RSDM

Pemeriksaan Hasil Satuan
Hb 14,5 g/dl
Ht 42 %
AL 19.400 x 103 /uL
AT 437.000 x 103 /uL
AE 4,72 x 106 /uL
Netrofil 92,20
Limfosit 5,60
Albumin 2,9 Mg/dl
GDS 133 Mg/dl
SGOT 64 u/l
SGPT 60 u/l
Creatinin 1,2 Mg/dl
Ureum 71 Mg/dl
Natrium 120 Mmol/l
Kalium 5,5 Mmol/l
Clorida 1,15 Mmol/l
PT 13,3
APTT 27,3
INR 1,030
HSCRP
Protein total
Bilirubin total 0,60
Procalcitonin
NT ProBNP
Hs Troponin I

O2 ambil NRM 15 LPM : spo2 45% saat diambil di IGD

Pemeriksaan Hasil Satuan

PH 7,420
BE -1,6
PCO2 `34
 PO2 24
Ht 50
HCO3 33,1
Total CO2 23,1
SPO2 44,0
Laktat Arteri 5,10
H+ 36,92
AH 0,51
PaO2 499,38
Target 1872,675
FiO2 2,686
AaDO2 475,38
Hs 31,5
Kesan : Alkalosis respiratorik dengan gagal napas hipoksemik

EKG

Rontgen Thorax
Akan dilakukan hari rabu 5/5/2021

Asessmen Paru
- Suspek Covid 19
- HAP dengan sepsis
- B20
Dengan masalah gagal napas hipoksemik, peningkatan enzim transaminase,
hyponatremia, hiperkalemia, hipoalbuminemia
.
Terapi Paru
- O2 sesuai TS anestesi, 02 Venti NIV
- Hour one bundle sepsis
 - IVFD Nacl 3% 1 kolf habis sdalam 12 jam (2 x pemberian)
- Selanjutnya Nacl 0,9% 30 tpm
- Diet sepsis 500kkal
- Inj. Levofloxacin 750mg iv per 24 jam
- Inj. Ampisilin 1 gr iv per 6 jam
- Vipalbumin 3x1
- Inj. Vit. C tunda
- Inj. Hidonac 6 cc dalam Nacl 100 cc/24 jam
- Oseltamivir 2x 75 mg di stop dulu
- Inj. Dexametason 5mg iv per 24 jam
- N-epi naik bertahap sampai MAP > 65
- Curcuma 3x1

Plan Diagnostik Paru

 Hpur one bundle sepsis
 Sputum Mo/g/k/R
 Kultur darah
 Swab PCR 5 Mei 2021
 Rontgen thorax 5/5/2021
 Evaluasi rontgen thorax per 5 hari (10/5/2021)
 Evaluasi D Dimer, HS CRP, Procalcitonin, ferritin bila terkonfirmasi
 Konsul TS interna
 Konsul TS Anestesi

Lapor dr. Artrien Adhiputri SpP, Mbiomed , advis :

- Pasien acc terapi
 - Acc pemberian dua AB dengan Levofloxacin dan Ampisilin
- Pasien lacak untuk status B20

Follow up DPH 1, 5 Mei 2021

Subjektif:
Sesak (+)

Objektif:
Keadaan umum : tampak sakit berat
Kesadaran: CM
Vital sign
- TD: 102/67 mmHg HR: 115 x/menit
- RR: 30 x/menit t: 36,2 °C
- SpO2 97% NIV fio2 90%, Peep 11
- SOFA : 4 (HS)
- QSOFA : 1 (RR)

Pemeriksaan Pulmo
- Inspeksi : Pengembangan dada kanan = dada kiri
- Palpasi : Fremitus raba dada kanan = dada kiri
- Perkusi : Sonor/sonor
- Auskultasi : SDV (+/+), RBK (+/+), WH (-/-)
Ro thoraks 5/5/21

Urin lengkap 5/5/21 (TS Interna)

Makroskopis
Warna kuning
kejernihan Cloudy
Kimia urin
Berat jenis 1.025
pH 6
Leukosit Negatif
Nitrit Negatif
Protein +1
Glukosa Normal
Keton +2
Urobilinogen +1
Bilirubin Negatif
Eritrosit +1
Mikroskopis
Eritrosit 101.9
Leukosit 5
Epitel skuamous 2-3
Epitel transisional 0-1
Epitel bulat -
Silinder hyaline 0
Silinder granulated 4-5
Leukosit -
Bakteri 166.5
Yeast like cell 0
Kristal 0
Small round cell 6.4
Mukus 0
Sperma 0
Konduktivitas 17.5
Lain-lain Eritosit 18-20/LPB,
leukosit 5-6/LPB

Asessmen Paru
- Suspek Covid 19
- HAP dengan sepsis
- B20
- ISK
Dengan masalah gagal napas hipoksemik, peningkatan enzim transaminase,
hyponatremia, hiperkalemia, hipoalbuminemia

Terapi Paru
- O2 sesuai TS anestesi, 02 Venti NIV 90% PEEP 9
 - Hour one bundle sepsis
- IVFD Nacl 3% 1 kolf habis sdalam 12 jam (2 x pemberian) selanjutnya Nacl
0,9% 30 tpm
- Diet sepsis 500kkal naik bertahap
- Inj. Levofloxacin 750mg iv per 24 jam (2)
- Inj. Ampisilin 1 gr iv per 6 jam (2)
- Inj. Hidonac 6 cc dalam Nacl 100 cc/24 jam
- Inj. Dexametason 5mg iv per 24 jam (2)
- Vip albumin 3x1
- Curcuma 3x1

Plan Diagnostik Paru

 Hour one bundle sepsis
 Sputum Mo/g/k/R menunggu hasil
 Kultur darah menunggu hasil
 Swab PCR 5 Mei 2021: hasil negatif. Swab ke 2 6/5/21
 Rontgen thorax 10/5/21
 Evaluasi D Dimer, HS CRP, Procalcitonin, ferritin bila terkonfirmasi
 Raber TS interna
 Raber TS Anestesi

Follow up DPH 2-6 Mei 2021

Subjektif:
Sesak (+)

Objektif:
Keadaan umum : tampak sakit berat
Kesadaran: CM
Vital sign
- TD: 97/69 mmHg (MAP 78) HR: 121 x/menit
- RR: 29 x/menit t: 36,8 °C
- SpO2 100% NIV fio2 90%, Peep 11
- QSOFA : 1 (RR)

Pemeriksaan Pulmo
- Inspeksi : Pengembangan dada kanan = dada kiri
- Palpasi : Fremitus raba dada kanan = dada kiri
- Perkusi : Sonor/sonor
- Auskultasi : SDV (+/+), RBK (+/+), WH (-/-)

Asessmen Paru
- Suspek Covid 19
- HAP dengan sepsis
- B20
- ISK
Dengan masalah gagal napas hipoksemik, peningkatan enzim transaminase,
hiponatremia, hiperkalemia, hipoalbuminemia

Terapi Paru
- O2 sesuai TS anestesi, 02 NIV 90% PEEP 11
- Hour one bundle sepsis
- IVFD Nacl 0,9% 30 tpm
- Diet sepsis 500kkal naik bertahap
- Inj. Levofloxacin 750mg iv per 24 jam (3)
 - Inj. Ampisilin 1 gr iv per 6 jam (3)
- Inj. Hidonac 6 cc dalam Nacl 100 cc/24 jam
- Inj. Dexametason 5mg iv per 24 jam (3)
- Vip albumin 3x1
- Curcuma 3x1

Plan Diagnostik Paru

 Hour one bundle sepsis
 Sputum Mo/g/k/R menunggu hasil
 Kultur darah menunggu hasil
 Swab PCR 5 Mei 2021: hasil negatif. Swab ke 2 6/5/21:
 Rontgen thorax 8/5/21
 DR Diff 7/5/21
 Evaluasi D Dimer, HS CRP, Procalcitonin, ferritin bila terkonfirmasi
 Raber TS interna
 Raber TS Anestesi

Follow up DPH 3-7 Mei 2021

Subjektif:
Sesak (+)

Objektif:
Keadaan umum : tampak sakit berat
Kesadaran: CM
Vital sign
- TD: 100/68 mmHg HR: 124 x/menit
- RR: 29 x/menit t: 36,8 °C
 - SpO2 100% NIV fio2 90%, Peep 11
- QSOFA : 1 (RR)

Pemeriksaan Pulmo
- Inspeksi : Pengembangan dada kanan = dada kiri
- Palpasi : Fremitus raba dada kanan = dada kiri
- Perkusi : Sonor/sonor
- Auskultasi : SDV (+/+), RBK (+/+), WH (-/-)

Hasil lab tanggal 7/5/2021 di RSDM

Pemeriksaan Hasil Satuan
Hb 13,1 g/dl
Ht 39 %
AL 5,3 x 103 /uL
AT 290 x 103 /uL
AE 4,30 x 106 /uL
Eosinophil 0,44 %
Basophil 0,74 %
Netrofil 86,02 %
limfosit 8,22 %
monosit 4,58 %
Natrium 136 Mmol/l
Kalium 4,0 Mmol/l
Clorida 102 Mmol/l

Asessmen Paru
- Suspek Covid 19
- HAP dengan sepsis
- B20
- ISK
Dengan masalah gagal napas hipoksemik, peningkatan enzim transaminase,
hiponatremia, hiperkalemia, hipoalbuminemia
Terapi Paru
- O2 sesuai TS anestesi, 02 NIV 90% PEEP 11
- Hour one bundle sepsis
- IVFD Nacl 0,9% 30 tpm
- Diet sepsis 500kkal naik bertahap
- Inj. Levofloxacin 750mg iv per 24 jam (4)
- Inj. Ampisilin 1 gr iv per 6 jam (4)
- Inj. Hidonac 6 cc dalam Nacl 100 cc/24 jam
- Inj. Dexametason 5mg iv per 24 jam (4)
- Vip albumin 3x1
- Curcuma 3x1

Plan Diagnostik Paru

 Hour one bundle sepsis
 Sputum Mo/g/k/R menunggu hasil
 Kultur darah menunggu hasil
 Swab PCR 5 Mei 2021: hasil negatif. Swab ke 2 6/5/21:
 Rontgen thorax 8/5/21
 DR Diff 7/5/21
 Evaluasi D Dimer, HS CRP, Procalcitonin, ferritin bila terkonfirmasi
 Raber TS interna
 Raber TS Anestesi