Identitas Pasien : Ny Sugiyah

Jenis kelamin : Perempuan

Nomer RM : 01536173
No KTP : 340308711256143
Usia : 62 tahun
Alamat : Gunungsari RT 04, RW 12 Ngeposari, Semanu, Gunung
Kidul, DIY
Telepon : 087738710005

Kronologis Pasien : Pasien rujukan RS Panti Rahayu dengan suspek COVID-19

(swab antigen positif) dan hernia inguinalis lateralis (HIL) dekstra inkarserata
terpasang NGT dan DC

Subjektif : benjolan selangkangan kanan bawah

Riwayat penyakit sekarang:

Benjolan selangkangan kanan bawah hilang timbul 1 tahun (membesar dan
mengecil), sejak 1 hari SMRS benjolan membesar dan tidak bisa dimasukkan
kembali, nyeri dan keras, nyeri dirasakan semakin memberat, nyeri tidak
dipengaruhi oleh aktivitas. Sesak napas (-). Penggunaan obat semprot pelega
napas (-), mengi (-). Pasien nyaman tidur dengan 1 bantal. Batuk (-), dahak (-),
batuk darah (-), riwayat batuk darah (-).
Demam (-), demam sumer-sumer (-), mual (+), muntah (-), keringat malam tanpa
aktivitas (-), penurunan nafsu makan (-), penurunan berat badan (-), BAB sulit.
BAK diakui tidak ada keluhan.

Riwayat penyakit dahulu:

- Riwayat TB paru dan OAT: (-)
- Riwayat asma dan alergi: (-)
- Riwayat DM: (-)
- Riwayat hipertensi: (-)
- Riwayat sakit jantung: (-)
 - Riwayat penyakit ginjal: (-)
- Riwayat keluhan serupa (+) dirawat di RS Panti Rahayu 2 Mei 2021 dan
mendapat terapi RL, Gavistal, Ketorolac, Pantoprazole

Riwayat sosial ekonomi:

- Riwayat pekerjaan: ibu rumah tangga
- Riwayat merokok: (-)
- Riwayat paparan asap kayu bakar: (-)
- Riwayat paparan asap industri : (-)

Riwayat Kontak :

● Riwayat berpergian/kunjungan keluarga/tetangga dari daerah terjangkit

COVID 19 (-)
● Riwayat bepergian keluar kota dalam 2 minggu terakhir : (-)
● Riwayat screening COVID 19 : (-)
● Riwayat kontak dengan pasien confirm (+) covid-19 : (-)
● Riwayat kontak dengan pasien status rapid reaktif : (-)
● Riwayat vaksinasi anti SARS-CoV-2 : (-)

Objektif:
Pemeriksaan Fisik:
KU : Sakit sedang, Kesadaran: CM, E4V5M6
Vital sign
- TD: 120/70 mmHg HR: 58x/menit
- RR: 20 x/menit T: 36,5 C
- SpO2: 98% dengan 2 lpm
- qSOFA : 0 Sofa Score : 0
Mata: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Leher : KGB tidak membesar, JVP tidak meningkat
Thorax: simetris, venektasi (-)
Cor: BJI-II regular, intensitas Normal, bising (-)
Pemeriksaan Pulmo
- Inspeksi : pengembangan dada kanan = dada kiri
- Palpasi : Fremitus raba dada kanan = kiri
- Perkusi : Sonor/sonor
- Auskultasi : SDV +/SDV + , Wheezing-/-, RBK -/-
Abdomen: distensi, BU (+) menurun, hipertimpani, NT (+) lower abdomen.
Massa di inguinal dextra, nyeri tekan, keras, terfixir, tidak dapat dimasukkan
kembali, warna sama dengan kulit sekitar
Ekstermitas : Akral hangat, Edema (-/-)

Klinis 3/5/21

Pemeriksaan penunjang :
Laboratorium darah RS Panti Rahayu (2/5/2021)
Hasil
Hb 14,8
Ht 44,7
AL 9400
AT 266000
AE 4,78
MCV 93,9
MCH 31,1
MCHC 33,1
RDW 15,4
Eosinofil 3,9
Basofil 0,1
Netrofil 53
Limfosit 7,9
Monosit 5,1
Natrium 141,1
Kalium 3,31
Cl 103,5
Antigen SARS- Positif
CoV-2

Laboratorium darah RSDM (3/5/2021)

Hasil Satuan
Hb g/dl
Ht %
AL x 106 /uL
AT x 103 /Ul
AE x 106 /Ul
MCV /um
MCH Pg
MCHC g/dL
RDW %
Eosinofil %
Basofil %
Netrofil %
Limfosit %
Monosit %
PT Detik
APTT Detik
INR
Goldar
GDS mg/dl
SGOT u/L
SGPT u/L
Bilirubin total Mg/dl
Albumin g/dl
Ureum mg/dL
Kreatinin mg/dl
Natrium mmol/L
Kalium mmol/L
Cl mmol/L
HBsAg
Antigen SARS- Positif
CoV-2
RO thoraks dan abdomen 2 Mei 2021 RS Panti Rahayu

EKG 2 Mei 2021 RS Panti Rahayu

Assessmen
- Suspek Covid-19
- Hernia inguinalis lateralis (HIL) dekstra incerserata

Terapi :
- O2 2-3 lpm NK (k/p)
 - Diet TKTP 1500 kkal
- Inf. NaCl 0,9%20tpm
- Inj. Azitromicin 50mg/24jam (H1)
- Inj. Vit C 1 gr/12 jam
- Inj. Hidonac 6cc/24jam
- Inj. Omeprazol 40 mg/24 jam
- Inj. Ketorolak 30 mg/8 jam
- PO Recolfar 2x0,5 mg
- PO Zinc 2x10 mg
- Faviviravir 2x1600 mg (H1) lanjut 2x600 mg (H2 dst)

Plan Diagnostik

● Swab I diagnostik : 04/05/2021

● Lab lengkap 3/5/21
● Ro toraks 4/5/21
● Cek HsCRP, procalcitonin, D-dimer, IL-6, ferritin jika terkonfirmasi
● Konsul bedah

Follow up 4/5/21 DPH 1

Subjektif:
Nyeri di benjolan selangkangan kanan

Objektif:
KU : Sakit sedang, Kesadaran: CM, E4V5M6
Vital sign
- TD: 120/70 mmHg HR: 58x/menit
- RR: 20 x/menit T: 36,5 C
- SpO2: 98% dengan 2 lpm
- qSOFA : 0 Sofa Score : 0
Pemeriksaan Pulmo
 - Inspeksi : pengembangan dada kanan = dada kiri
- Palpasi : Fremitus raba dada kanan = kiri
- Perkusi : Sonor/sonor
- Auskultasi : SDV +/SDV + , Wheezing-/-, RBK -/-

Assessmen
- Suspek Covid-19
- Hernia inguinalis lateralis (HIL) dekstra incarserata

Terapi :
- O2 2-3 lpm NK (k/p)
- Diet TKTP 1500 kkal
- Inf. NaCl 0,9%20tpm
- Inj. Azitromicin 500mg/24jam (H2)
- Inj. Vit C 1 gr/12 jam
- Inj. Hidonac 6cc/24jam
- Inj. Omeprazol 40 mg/24 jam
- Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
- PO Zinc 2x10 mg
- PO Recolfar 2x0.5 mg
- Faviviravir 2x600 mg (H2)

Plan Diagnostik

● Swab I diagnostik : 04/05/2021

● Ro toraks 4/5/21
● Cek HsCRP, procalcitonin, D-dimer, IL-6, ferritin jika terkonfirmasi
● Konsul bedah