IdentitasPasien : Ny.

Sumarni
Jenis kelamin : Perempuan
Nomer RM : 01536164
No KTP : 331824204520002
Usia : 69 tahun
Alamat : Karangwage RT 03 RW 01, Trangkil, Pati
Telepon : 089631464050

Kronologis Pasien : pasien pindahan dari Cendana 3 dengan suspek COVID-19

Subjektif : sesak napas
Riwayat penyakit sekarang:
Sesak napas sejak 1 minggu SMRS.. Sesak hilang timbul dan tidak dipengaruhi
aktivitas, cuaca dan debu. Penggunaan obat semprot pelega napas (-), mengi (-).
Pasien nyaman tidur dengan 1 bantal
Batuk (-), Nyeri dada (-), Demam (+) 2 hari, demam sumer-sumer (-), mual (+),
muntah (-), keringat malam tanpa aktivitas (-), penurunan nafsu makan (+),
penurunan berat badan (-), BAK tidak ada keluhan. BAB kehitaman (+) 1 bulan
SMRS.
Penurunan kesadaran sejak 2 hari SMRS

Riwayat penyakit dahulu:

- Riwayat TB paru dan OAT: (-)
- Riwayat asma dan alergi: (-)
- Riwayat DM: (-)
- Riwayat hipertensi: (-)
- Riwayat sakit jantung: (-)
- Riwayat penyakit ginjal: (-)
- Riwayat penyakit saraf: (+) HNP sejak 1 bulan SMRS dan stroke infark
- Riwayat penyakit liver: (-)

Riwayat sosial ekonomi:

- Riwayat pekerjaan: ibu rumah tangga
 - Riwayat merokok: perokok pasif dari anak (20 tahun 24 batang  480 IB
sedang)
- Riwayat paparan asap kayu bakar: (-)
- Riwayat paparan asap industri : (-)

Riwayat Kontak :

 Riwayat berpergian/kunjungan keluarga/tetangga dari daerah terjangkit

COVID 19 (-)
 Riwayat bepergian keluar kota dalam 2 minggu terakhir : (-)
 Riwayat screening COVID 19 : (+) Antigen SARS CoV-2: negative dari RS
keluarga Sehat (01/05/2021)
 Riwayat kontak dengan pasien confirm (+) covid-19 : (-)
 Riwayat kontak dengan pasien status rapid reaktif : (-)
 Riwayat vaksinasi anti SARS-CoV-2 : (+) 2x

Riwayat pemeriksaan sebelumnya:

 29 April 2021: MSCT kepala: infark lakuner di korona radiata kanan kiri, tak
tampak pendarahan / SOL dan tanda peningkatan tekanan intrakranial
Objektif:
Pemeriksaan Fisik:
KU : Sakit berat, Kesadaran: GCS E1M1V1 (coma)
Vital sign
 - TD: 121/71 mmHg HR: 118x/menit
- RR: 24 x/menit T: 36,0 C
- SpO2: 99% dengan O2 5 lpm NK
- qSOFA: 2
Mata: konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)
Leher : KGB tidak membesar, JVP tidak meningkat
Thorax: simetris, venektasi (-), terpasang WSD
Cor: BJI-II regular, intensitas Normal, bising (-)
Pemeriksaan Pulmo
- Inspeksi : pengembangan dada kanan < dada kiri
- Palpasi : Fremitus raba dada kanan < kiri
- Perkusi : Redup di SIC II-V/sonor
- Auskultasi : SDV + menurun di SIC II-V /SDV + , Wheezing -/-, RBK +/
+
Abdomen:BU (+) normal, 4x/menit
Ekstermitas : Akral hangat, Edema (-/-)

Pemeriksaan penunjang :
Laboratorium darah RSDM (03/05/2021)
Hasil Satuan
Hb 9,3 g/dl
Ht 29 %
AL 5,7 x 106 /uL
AT 96 x 103 /Ul
AE 3,33 x 106 /Ul
MCV 84,6 /um
MCH 27,7 Pg
MCHC 32,8 g/dL
PDW 16 %
Eosinofil 0,30 %
Basofil 0,20 %
Netrofil 83,30 %
Limfosit 11,30 %
Monosit 4,90 %
PT 16,6 detik
APTT 43,5 Detik
INR 1,360
GDS 101 Mg/dl
SGOT 9 u/l
SGPT 3 u/l
Bilirubin total 0,58 Mg/dl
Albumin 2,2 g/dl
Ureum 236 mg/dL
Kreatinin 2,6 mg/dl
Natrium 143 mmol/L
Kalium 2,6 mmol/L
Ca 1,42 mmol/L
HBsAg NR

AGD tgl 02/05/2021 RSDM :

Pemeriksaan Hasil O2 ambil 5 lpm ~ 0,36

pH 7,500 H+ 30,76 (layak baca)
BE 4,0 ꓥH 1,84

PCO2 35,0 pAO2 212,93

PO2 185,0 Target PAO2 103,58
HCT 32 FiO2 0,21
HCO3 27,3 AaDO2 27,93
Total CO2 28,4 HS 513,88
O2 Saturasi 100,0 Winter 40,31 – 44,31
Arteri laktat 1,00 Kesan: alkalosis metabolic tidak
terkompensasi

Ro thoraks PA di RSDM (02/05/2021)

EKG di RSDM (03/05/2021)

Sinus rhytm, 78 bpm, nromoaxis

Assessmen
- Suspek pneumonia Covid-19 derajat berat
- Stroke infark
- Ensefalopati metabolic
- Dengan masalah penurunan kesadaran, anemia, observasi melena,
hipoalbumin, azotemia

Terapi:
- One hour bundle sepsis
- O2 5 lpm NRM (sesuai AGD)
- Diet sepsis 500kkal, naik bertahap
 - Inf. NaCl 0,9% 20tpm
- Inj. Ciprofloxacin 400mg/12jam (H1)
- Inj. Ampicillin sulbactam 1gr/6 jam (H1)
- Inj. Ranitidine 50mg/12 jam
- Inj. Hidonac 6cc/24 jam
- Oseltamivir 2 x 75 mg po (H1)
- Inf. Paracetamol 1 fl/8 jam

Plan Diagnostik

 Swab I diagnostik : 04/05/21

 Lab lengkap/3hari : 02/05/2021  05/05/2021
 Rontgent toraks / 3 hari : 02/05/2021  05/05/2021
 Cek HsCRP, procalcitonin, D-dimer, , IL-6 jika terkonfirmasi
 Kultur darah
 Sputum Mo/G/K/R
 Konsul anestesi
 Konsul neurologi
 Konsul interna