MAJELIS PENDIDIKAN TINGGI PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN

PIMPINAN PUSAT MUHAMMADIYAH

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
MUHAMMADIYAH PALEMBANG
Jln. Jend. A. Yani 13 Ulu Palembang 30252 Telp. 0711-510673, 516233, 516231

CHECKLIST BERKAS PERSYARATAN REGISTRASI PROFESI NERS

PENERIMAAN MAHASISWA BARU (PMB) STIKES MP
A. Identitas Diri
Nama Mahasiswa : Rexy Septadiansyah
Asal Institusi : STIKes Muhammadiyah Palembang
Kelas : Reguler A  Reguler B
Instansi Tempat Bekerja :
B. Berkas Registrasi
YA TIDAK
1.Bukti setor pembayaran biaya paket pendidikan 
2.Portofolio 
3.Surat rekomendasi dari Pembimbing Akademik (PA) 
4.Fotokopi KK 
5.Pasfoto 4 x 6 berwarna 3 lembar 
6.Surat keterangan bebas Hepatitis 
7.Surat keterangan bebas Tb Paru 
8.Fotokopi ijazah S.Kep 1 lembar
9.Fotokopi transkrip nilai S.Kep 1 lembar
10.Surat keterangan bekerja (bila yang sudah bekerja) 
11.Mengisi form data untuk buku alumni 
12. Surat kesediaan untuk dihentikan kegiatan stase bila tidak 
ada keterangan lulus administrasi (lulus stase sebelumnya dan
lunas keuangan tiap stase)

Palembang, 25 September 2020

Petugas Verifikator Berkas

............................................
PRODI PILIHAN 1. Reguler A 2. Reguler B

NOMOR PENDAFTARAN

FORMULIR PENDAFTARAN (PORTOFOLIO)

CALON MAHASISWA PROGRAM PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

STIKES MUHAMMADIYAH PALEMBANG
 PORTO FOLIO CALON MAHASISWA PENDIDIKAN PROGRAM PROFESI NERS
PSIK STIKES MUHAMMADIYAH PALEMBANG

1. Nama *) : Rexy Septadiansyah

2. NIM : 21116040

3. Angkatan : 2016

4. TTL : OKU Timur, 05 September 1999

5. Alamat : Desa Purwodadi Kec. Belitang Mulya Kab. OKU Timur

6. No Telp : 0812 7810 4787

7. Jenis Kelamin :  Laki-laki  Perempuan

8. Status Perkawinan :  Kawin  Belum Kawin  Duda/Janda

9. Riwayat Pendidikan

9.1. Jenjang D3

- Nama Perguruan Tinggi :

- Nomor Ijazah :

- Lulus tanggal, bulan, tahun :

- IPK :

9.2. Jenjang S1

- Nama Perguruan Tinggi : STIKes Muhammadiyah Palembang

- Nomor Ijazah :

- Lulus tanggal bulan, tahun :

- IPK : 3.10

10. Pekerjaan *)

10.1. Pekerjaan :

10.2. Jabatan :

10.3. Lama bekerja :

10.4. Nama instansi :

 10.5. Alamat instansi :

*)dilengkapi dengan fotokopi KTP

*) bila sudah bekerja dan dilengkapi dengan surat keterangan sudah bekerja

11. Seminar & Workshop yang pernah diikuti *) :

No Seminar & Workshop Tanggal

1 Peran Tenaga Kesehatan Dalam Pengendalian & 29 September 2019

Pencegahan Penyakit Menular DBD - Malaria
2 Manajemen Keperawatan Luka Kronik dan Akut serta 24 November 2019
Peluang Pelaksanaan Praktik Mandiri dan Berkompetensi

*)dilengkapi dengan fotokopi sertifikat

12. Pelatihan yang pernah diikuti *) :

No Pelatihan Tanggal

*)dilengkapi dengan fotokopi sertifikat

13. Penghargaan yang pernah didapat *):

No Penghargaan Tanggal

*)dilengkapi dengan fotokopi sertifikat

14. Pengabdian masyarakat yang pernah dilakukan *) :

 No Pengabdian Masyarakat Tanggal

*)dilengkapi dengan fotokopi sertifikat

15. Penelitian yang pernah dilakukan *) :

No Pengabdian Masyarakat Tanggal

*)dilengkapi dengan fotokopi halaman pengesahan dan abstrak

Palembang, 25 September 2020

Tanda tangan
Pas Foto
Ukuran
3 x 4 cm

Foto berwarna
Foto diambil tidak
lebih lama dari enam
Rexy Septadiansyah
bulan yang lalu
 REKOMENDASI UNTUK CALON MAHASISWA

PENDIDIKAN PROGRAM PROFESI NERS

PSIK STIKES MUHAMMADIYAH PALEMBANG

1. Nama Calon :

Rexy Septadiansyah

2. Telah berapa lama Saudara mengenal calon dalam hubungan apa?

Selama 4 tahun dari tahun 2016 hingga tahun 2020

3. Menurut hemat Saudara apa yang merupakan unsur-unsur kemampuan/ kekuatan

utama yang dimiliki calon mahasiswa?

Mahasiswa memiliki semangat yang tinggi, tekun, mengikuti pendidikan

selama perkuliahan dan taat mematuhi peraturan kampus.

4. Apa menurut hemat Saudara yang merupakan kelemahan/kekurangan utama calon

mahasiswa?

Tingkatan dalam mengatur waktu, dan lebih aktif lagi dalam proses belajar
 5. Bagaimanakah Saudara menilai *):

A. Kemampuan intelektual calon:

Luar biasa baik Baik sekali Baik Rata-rata Kurang baik

B. Ketekunan belajar/bekerja calon:

Luar biasa baik Baik sekali Baik Rata-rata Kurang baik

C. Kemampuan calon mengatur penggunaan waktu:

Luar biasa baik Baik sekali Baik Rata-rata Kurang baik

*) Beri tanda 

Pemberi Rekomendasi

Nama : Miranti Florencia Iswari, S.Kep,Ns.,M.Kep

Jabatan : Pembimbing Akademik

Alamat : Perum Grand Hill No. 8 Residen, Palembang

Telepon : 0812 7345 0610

Tanggal : 25 September 2020

Tanda Tangan :

(Pemberi Rekomendasi adalah : pembimbing akademik/ pembimbing D3/S1; dan atau atasan

Saudara)
 SURAT KESEDIAAN DIHENTIKAN STASE

PENDIDIKAN PROFESI NERS ANGKATAN XIV

PSIK STIKes MUHAMMADIYAH PALEMBANG

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : Rexy Septadiansyah

NIM : 21116040

Mahasiswa pendidikan profesi ners angkatan XIV dengan ini menyatakan bersedia

dihentikan kegiatan stase bila tidak ada keterangan lulus administrasi (lulus stase

sebelumnya dan lunas keuangan tiap stase).

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat, atas perhatian diucapkan terima kasih.

Palembang, 25 September 2020

Rexy Septadiansyah
 REKOMENDASI UNTUK CALON MAHASISWA

PENDIDIKAN PROGRAM PROFESI NERS

PSIK STIKES MUHAMMADIYAH PALEMBANG

BLANKO DATA BUKU ALUMNI MAHASISWA STIKes-MP 2019 PRODI PROFESI NERS

Nama Lengkap : Rexy Septadiansyah

NIM : 2116040
TTL : OKU Timur, 05 September 1999
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat Lengkap : Desa Purwodadi, Kec. Belitang Mulya Kab. OKU Timur
Telp / HP : 0812 7810 4787
Nama Ayah : Ediyanto Telp / HP : 0821 7503 7000
Nama Ibu : Sabutri Telp / HP : 0812 7363 7032
Judul KTI :

Judul KTI : Hubungan Durasi Penggunaan Media Sosial dengan Kejadian Insomnia pada Siswa/I SMA

Pesan & Kesan :

Pesan : Semoga Kampus tercinta STIKes Muhammadiyah Palembang semakin maju & sukses.
Kesan : Banyak mendapatkan ilmu serta pengalaman dan wawasan sehingga menjadikan saya lebih baik