FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN DASAR PROFESI STIKES MUHAMMADIYAH PALEMBANG

KASUS OSOCA:
Tn M dirawat di ruang Penyakit dalam, Tn M mengeluh tidak nafsu makan terasa mual dan
terkadang muntah, terasa sakit nyeri tekan pada perut bagian kanan bawah, dan tidak BAB selama
2 hari, wajah tampak pucat, Tekanan Darah 90/80 mmHg, RR 16x M, T 38,3 oC dan Pulse
80x/menit.

Nama Mahasiswa : Rexy Septadiansyah

Tempat Praktek :-
Tanggal Praktek :-
Pengkajian Dilakukan Tanggal 20–10-2020 jam 10.00 WIB

1. Identitas Klien
Nama : Tn, M No RM : 111201
Usia : Tgl Masuk : 20 – 10 - 2020
Jenis : Laki-laki Tgl Pengkajian : 20 – 10 - 2020
Kelamin Sumber Informasi : keluarga
Alamat : Palembang Keluarga Terdekat : Tn, M
No Telepon :- Status : Ibu
Status : Suami Alamat : Palembang
Agama : Islam No Telepon :-
Suku : Melayu Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pekerja Swasta Pekerjaan : IRT
Lama :- Bekerja : Tidak

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama (saat masuk RS)
Mengeluh tidak nafsu makan terasa mual dan terkadang muntah, terasa sakit nyeri tekan pada perut
bagian kanan bawah, dan tidak BAB selama 2 hari, wajah tampak pucat.
b. Keluhan utama (saat pengkajian)
Pasien tidak nafsu makan dan merasa nyeri
c. Riwayat Kesehatan Saat Ini
Ds :
- Tidak nafsu makan
- Terasa nyeri
- Terasa mual diperut dan kadang muntah.
Do :
- TD : 90/80 mmHg
- T : 38,3 O C
- Nadi : 80x/ menit
- RR : 16x/menit
 d. Riwayat Kesehatan Terdahulu
1. Penyakit yang pernah dialami:
a. Kecelakaan
b. Operasi (jenis dan waktu)
c. Penyakit (kronis dan akut)
d. Terakhir masuk RS
: tidak pernah mengalami
: tidak pernah
: pernah mengalami demam sebelumnya
: 20 Agustus 2020

2. Alergi (obat, makanan, plester, dsb)

Tidak ada alergi

3. Imunisasi (tambahan; flu, pneumonia, tetanus, dll)

Lengkap

4. Kebisasaan
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
a. Merokok : Tidak Tidak Tidak
b. Kopi : Tidak Tidak Tidak
c. Alkohol : Tidak Tidak Tidak
5. Obat-obatan yang digunakan
Jenis Lamanya Dosis
Asamefenamat
……………………… ……………………… ………………………
.. .. ..

3. Riwayat Keluarga
Tidak ada

4. Catatan Penanganan Kasus (Dimulai saat pasien di rawat di ruang rawat sampai pengambilan
kasus kelolaan)
- Pasien datang dengan keadaan lemas, merasa nyeri dan mual telah dilakukan pemberian cairan RL
IVFD 500 ml.

5. Pengkajian Keperawatan (12 Domain NANDA)

Intruksi: Beri tanda cek () pada istilah yang tepat/ sesuai dengan data-data di bawah ini. Gambarkan
semua temuan abnormal secara objektif, gunakan kolom data tambahan bila perlu.

1. Peningkatan Kesehatan
Pengetahuan tentang penyakit/perawatan:
Pasien mengatakan berobat kerumah sakit agar penyakitnya cepat sembuh
Masalah keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan

2. Nutrisi
a. Mulut
Trismus ( ), Halitosis ( )
Bibir: lembab( ), pucat( ),sianosis( ),labio/palatoskizis( ), stomatitis( )
 Gusi: ( ), plak putih(  ), lesi( )
Gigi: Normal(  ), Ompong( ), Caries( ), Jumlah gigi: 24 buah
Lidah: bersih ( ), kotor/ putih ( ), jamur ( )
b. Leher
Kaku Kuduk ( ) Simetris(  ), Benjolan ( ) Tonsil ( )
Kelenjar Tiroid : normal (  ), pembesaran ( )
Tenggorok : kesulitan menelan ( ),
dll..................................................................................................

Kebutuhan Nutrisi dan Cairan

BB sebelum sakit: 65 kg BB sakit: 60 kg
Program Diet RS :
Makanan yang disukai:
Selera makan: kurang
Alat makan yang digunakan: tangan
Pola makan( x/ hari): 3 kali
Porsi makan yang dihabiskan: setengah
Pola Minum 4.gelas/hari) jenis air minum: air putih
Intake Makanan :
Intake Cairan :

c. Abdomen
Inspeksi : Bentuk: simetris( ), tidak simetris( ), kembung(  ), asites( ),
Palpasi : massa ( ), nyeri ( )
Kuadran I :
Kuadran II :
Kuadran III :
Kuadran IV :
Auskultasi : bising usus........................x/mnt
Perkusi : Timpani (  ), redup ( )
BAB : warna. Kuning cair . Frekuensi 3 .x/hari
Konsisitensi: lendir (  ), darah ( ), ampas ( )
Konstipasi ( )
Data Tambahan :
Tidak nafsu makan, merasa nyeri, terasa mual diperut dan kadang muntah

Masalah keperawatan:
Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan
mengabsorpsi nutrien.
3. Eliminasi dan Pertukaran
a. BAK: normal
b. Warna: kuning
c. Konsistensi: cair
d. Frekuensi: 4 x/ hari
e. Urine Output : cc
f. Penggunaan Kateter: tidak
g. Vesika Urinaria: Membesar tidak Nyeri tekan tidak
h. Gangguan; Anuaria ( ), Oliguria ( ), Retensi Uria ( ), nokturia ( ), Inkontinensia Urin (
), Poliuria ( ), Dysuria ( )

Jalan nafas: Sputum ( ), warna sputum ( ) konsisitensi:........................................

Batuk ( ) frekuensi:..............................
Dada
Bentuk: Simetris ( ), Barrel chest/dada tong( ), pigeon chest/dada burung ( ) benjolan ( ),
dll………………..
Paru-paru:
Inspeksi: RR 20 x/ min,
Palpasi: Normal (  ), ekspansi pernafasan( ), taktil fremitus( )
Perkusi: Normal/ Sonor(  ), redup/pekak( ), hiper sonor( )
Auskultasi: irama( ), teratur(  ),
Suara nafas: vesicular( ), bronkial( ), Amforik ( ), Cog Wheel Breath Sound ( )
metamorphosing breath sound ( )
Suara Tambahan: Ronki ( ), pleural friction( )

Data Tambahan:
Tidak ada

Masalah keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan

4. Aktivitas/Istirahat
Kebiasaan sebelum tidur (perlu mainan, dibacakan cerita, benda yang dibawa saat tidur, dll): klien
mengatakan melakukan aktivitas sendiri
Kebiasaan Tidur siang:.. 3 .jam/hari
Skala Aktivitas:
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilitas di tempat tidur 
Berpindah 
Ambulasi/ROM 
0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total
Persendian:
Nyeri Sendi ( ), pergerakan sendi:.......................
ROM ( Range Of Motion):
Kekuatan Otot :
Kelainan Otot
Tonus/aktifitas
Aktif (  ) Tenang ( ) Letargi ( ) Kejang ( )
Menagis keras ( ) lemah ( ) melengking ( ), Sulit menangis ( )

Ekstremitas
Amelia ( ), Sindaktili ( ), Polidaktili( )
Reflek Pat0logis :
Babinsky : + ( ), - ( )
Kernig : + ( ), - ( )
Brudzinsky : + ( ), - ( )
Reflek Fisiologis
Biceps : + ( ), - ( )
Triceps : + ( ), - ( )
Patella : + ( ), - ( )

Jantung
Inspeksi: ictus cordis/denyut apeks( ), normal(  ) melebar( )
Palpasi: kardiomegali( )
Perkusi: redup( ), pekak( )
Auskultasi: HR...............x/mnt. Aritmia( ),Disritmia( ) , Murmur ( )

Mandi:..2..x/mnt
Sikat gigi :.2.x/mnt
Ganti Pakaian : 2.x/mnt
Memotong kuku:.1.x/mgg

DATA TAMBAHAN :
Tidak ada
 Masalah keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan

5. Persepsi/Kognitif
Kesan Umum
Tampak Sakit: ringan ( ),sedang( ),berat ( ), pucat ( ), sesak ( ), kejang( )
1. Kepala
a. Fontanel anterior Lunak( ), Tegas(  ), Datar( ), Menonjol( ), Cekung( )
b. Rambut: warna : hitam mudah dicabut (  ), ketombe( ), kutu( )

2. Mata
Mata: jernih(  ), mengalir, kemerahan( ), sekret( )
Visus: 6/6( ), 6/300( ), 6/ tak terhingga( ),
Pupil: Isokor( ), anisokor( ), miosis( ), midriasis( ),
reaksi terhadap cahaya: kanan Positif( ), negatif( ),kiri negatif( ) positif( ),
alat bantu: kacamata( ), Softlens( )
Conjungtiva: merah jambu( ), anemis(  )
Sklera: Putih(  ), Ikterik( )

3. Bibir, Lidah
a. Bibir : normal (  ) sumbing ( )
b. Sumbing langit-langit/palatum ( )
c. Lidah: bersih ( ), kotor/ putih (  ), jamur ( )

4. Telinga, Hidung, Tenggorok

a. Telinga: Normal (  )Abnormal ( ) Sekret( )
b. Hidung: Simetris (  )Asimetris ( ) Sekret ( ) Nafas cuping hidung ( )
c. Tenggorok: Tonsil(  ), radang( )

Data Tambahan
Tidak ada

Masalah keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan

6. Persepsi Diri
Perasaaan klien terhadap penyakit yang dideritanya sedih
Persepsi klien terhadap dirinya
Konsep diri
Tingkat kecemasan
Citra Diri/Bodi image:
Data tambahan
Pasien mengatakan jika akan sembuh dan lebih berhati-hati lagi dalam memilih makanan

Masalah keperawatan:
 Tidak ada masalah keperawatan keperawatan

7. Peran Hubungan
Budaya:
Suku: palembang
Agama yang di anut: islam
Bahasa yang digunakan : palembang
Masalah sosial yang penting:
Hubungan dengan orang tua: baik
Hubungan dengan saudara kandung:
Hubungan dengan lingkungan sekitar

Data Tambahan
Tidak ada

Masalah keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan

8. Seksualitas Dan Reproduksi

Genitalia dan Anus
Laki-laki
Penis: normal/ada ( ), Abnormal…………………,
Scrotum dan testis: normal( ), hernia( ), hidrokel( )
Anus ; normal/ada (  ), atresia ani( )
Perempuan
Vagina: sekret( ), warna( )
Anus: normal/ada (  ), atresia ani( )
Riwayat kehamilan dan kelahiran :

Data Tambahan
Tidak ada

Masalah keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan

9. Toleransi/Koping Stress
GCS :.......
E:........................................................................................
V: .......................................................................................
M:.......................................................................................
Data Tambahan:
Tidaka ada

Masalah keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan
10. Prinsip Hidup
Budaya :
 Budaya yang diikuti pasien dengan aktifitasnya
 Masalah terkait budaya
Spritual / Religius :
 Aktifitas ibadah dan kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan
sehari-hari
 Aktifitas ibadah dan kegiatan keagamaan yang sekarang tidak dapat
dilaksanakan
 Perasaan pasien akibat tidak dapat melaksanakan hal tersebut
 Upaya pasien mengaasi perasaan tersebut
 Keyakinan pasien tentang peristiwa/masalah kesehatan yang
sekarang sedang dialami
Psikologis :
 Perasaan pasien setelah mengalami masalah ini
 Cara mengatasi perasaan tersebut
 Rencana pasien setelah masalahnya terselesaikan
 Jika rencana ini tidak dapat dilaksanakan
 Pengetahuan pasien tentang masalah/penyakit yang ada
Sosial :
 Aktifitas/peran pasien di masyarakat
 Masalah social

Data Tambahan
Tidak ada

Masalah keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan

11. Keselamatan / Perlindungan

Tingkat Kesadaran : Composmentis (), Apatis ( ), Somnolen ( ), Sopor
( ),Soporocoma ( ) Coma ( )
TTV : Suhu. 38.3O C, Nadi 80 x/min, TD 90/ 80mmHg, RR. 16 x/min
Warna kulit :
Sianosis ( ), I kterus ( ), eritematosus rash ( ), discoid lupus ( ), oedema ( ),
Bula ( ), Ganggren ( ), nekrotik jaringan ( ), Hiperpigmentasi ( )
Echimosis ( ), Petekie ( )
Turgor Kulit: elastis (  ), tidak elastis ( )
Data Tambahan
Pusing kepala

Masalah keperawatan:

12. Kenyamanan
Provaiking :-
Quality :-
Regio :-
Scala :-
Time :-
Data Tambahan:
Tidak ada

Masalah keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan

Terapi
Tanggal Terapi :
G K
I
Ca ol on
D n
Nam ra on tr
o d
N a Pe ga a
s i
o Tera mb n In
i k
pi eri O di
s a
an ba ka
si
t si
1 Caira 5 Ivf Pe
n RL 0 d na
0 m
ba
m h
l cai
ra
n
&
ele
tro
lit
2 Asa 1 Ta Pe
mefe ble re
nama x t da
t ny
1 eri
Pemeriksaan Penunjang :
Laboratorium ( Tanggal Pemeriksaan )
USG ( Tanggal Pemeriksaan )
EKG ( Tanggal Pemeriksaan )
Rontsen ( Tanggal Pemeriksaan )
EEG ( Tanggal Pemeriksaan )
Dll.....
Daftar Masalah Keperawatan
1. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
2.

Prioritas Masalah Keperawatan

1. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh

Diagnosa Keperawatan (PES)

1. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan mengabsorpsi nutrien

A. ANALISA DATA

Tabel 6 Analisa data

Pasien Tn.M di Ruang Kirana

NO DATA PENYEBAB MASALAH

1. DS. Pasien menyatakan nyeri Agen injuri biologis Nyeri akut
dilutut kanan sejak 1 minggu
sebelum dirawat di RS.
DO. KU
Cm sedang
TD : 130/80
Nadi : 88x/menit
Suhu : 36,50 C
P : jatuh dari motor
Q : pegel-pegel,kemeng, nyeri
R : lutut kanan
S:6
T : setiap berjalan sakit
Therapi ; inj
 Satagesic 3x tiap 8 jam
 Ranitidin 2xtiap 12 jam
 MTP 62,5 mg 3xtiap 8
jam Per 1.V Kelemahan otot
2. DS. Pasien mengatakan lutut Hambatan
kanan sakit untuk ditekuk atau mobilitas Fisik
digerakkan
DO. Pasien dalam berpindah
tempat menggunakan kursi roda
ADL dibantu keluarga
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1) Nyeri akut berhubungan dengan Agen Injuri

Biologis ditandai dengan

Problem : Hambatan mobilitas fisik

Etiologi : Keterbatasan rentang pergerakan sendi

Simtom : Lutut kanan terasa kaku , nyeri kalau

ditekut terasa sakit sekali.

2) Hambatan phisik berhubungann dengan kelemahan

otot.
 C. PERENCANAAN KEPERAWATAN

Nama Pasien/NO.CM :.Tn.M/111201

Ruang :Kirana

Hari/ DIAGNO PERENCANAAN

tgl/jam SA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
KEPERA
WATAN
Selasa Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Observasi 1. Mengetahui
20 10 asuhan keperawatan TTV dan keadaan umum
2020 selama 3x24jam tingkat nyeri pasien dan
Jam nyeri pasien pasien tindakan
14.00 berkurang dengan 2. Ajarkan pasien selanjutnya
WIB kriteria hasil tertarik 2. Nafas dalam
1. TTV dalam batas relaksasi nafas dapat merilekskan
normal dalam pasien dan
2. Nyeri berkurang 3. Edukasi pasien mengalihka nyeri
dari skala dan keluarga 3. Mengoptimalkan
3. wajah rileks untuk pasien untuk
membatasi istirahat
pengunjung 4. obat oral getik
4. kolaborasi dapat megurangi
dengan dokter rasa nyeri
pemberian
analgetik
Hari/ DIAGNO PERENCANAAN
tgl/jam SA
KEPERA
WATAN
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
Selasa Kurang Setelah dilakukan 1. Kaji tingkat 1. Mengetahui
20 10 pengetahu asuhan keperawatan pengetahuan tingkat
2020Jam an selama 1x24 jam pasien pengetahuan
14.30 pasien pahaam 2. Berikan penyakit
WIB dengan kriteria hasil: pendidikan 2. pendidikan
pasien mengetahui kesehatan kesehatan dapat
penyakitnya tentang meningkatkan
penyakitnya pemahaman
3. Ajarkann pasien
pasien cara 3. pasien paham
pencegahan cara pencegahan
penyakit 4. Pasien memahami
4. kolaborasi proses perjalanan
dengan dokter penyakit
untuk
memberikan
informasi
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama pasien/No.CM :Tn.M Ruang : Kirana

Diagnosa Keperawatan : Nyeri Akut
HARI/ TGL/JAM PELAKSANAAN EVALUASI
Selasa 20 10 2020 1. Mengukur TTV dan S.Pasien mengatakan nyeri pada lutut
Observasi tingkat nyeri kanan terasa pegel-pegel, bisa
Jam 11.30 WIB beraktifitas jalan terasa sakit
O. KU,Cm
TTV
TD : 130/80
Nadi : 88x/menit
Suhu : 36,50 C
\RR: 22x/menit
Wajah pasien tegang menahan nyeri
A.Nyeri akut belum teratasi
P.lanjutkan intervensi

S. Pasien mengtakan lutut sakit kalau

2. Mengukur TTV dan ditekut
observasi hambatan O.Pasien dalam berjalan menggunakan
fisik kursi roda
A.Rasa sakit pada lutut belum teratasi
P.Lanjutkan intervensi
Selasa 20 10 2020 1. Mengukur TTV dan S.Pasien mengatakn nyeri pada lutut
Jam 13.40 WIB Observasi tingkat nyeri kanan mulai berkurang
TTV
TD : 120/80
Nadi : 92x/menit
Suhu : 370 C
\RR: 24x/menit
Wajah pasien sudah tidak tampak
tegang
A. Nyeri berkurang
P.Lanjutkan intervensi
2. Mengukur TTV dan S.Pasien mengatakan lutut sudah
observasi hambatan berkurang sakitnya
phisik O.Pasien dalam berjalan masih
mengguanakn kursi roda
A. Rasa nyeri pada lutut sudah
berkurang
P.Lanjutkan intervensi