Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan

BINA USADA BALI

SK MENDIKNAS RI. NOMOR 122/D/O/2007
TERAKREDITASI BAN PT.NOMOR 351/SK/BAN-PT/ Akred/ PT/IV/2015
Kompleks Kampus MAPINDO Jl. Padang Luwih, Tegal Jaya Dalung - Badung
Telp. (0361) 9072036,Email: binausada@yahoo.com Web: binausadabali.ac.id

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. JA DENGAN POST OPERASI

APENDIKTOMI HARI KE – 1 PADA TANGGAL 10 - 13 MEI 2021
DI RUANG WARD II RUMAH SAKIT BIMC KUTA

I. PENGKAJIAN
A. Tanggal Masuk : 16 Mei 2021
B. Tanggal Pengkajian : 17 Mei 2021
C. Jam Pengkajian : 10.00 Wita
D. CM : 271159
E. Sumber Data : Pasien
F. Identitas
1. Identitas klien
Nama : Tn. JA
Umur : 40 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Kristen
Pendidikan : Tamat Kuliah
Pekerjaan : Pengusaha Bakery
Alamat : Aksari Villa
Status Pernikahan : Menikah
2. Penanggung Jawab Pasien
Nama : Ny. RM
Umur : 38 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Pendidikan : Tamat Kuliah
Pekerjaan : Manager Hotel
Alamat : Aksari Villa
 Status Pernikahan : Menikah
Hub. Dengan Px : Istri

G. Riwayat Kesehatan
1. Alasan Utama Masuk Rumah Sakit dan Perjalanan Penyakit Saat Ini
a. Keluhan Utama Saat Masuk Rumah Sakit
Pasien mengatakan nyeri perut kanan bawah. Nyeri dirasakan sejak 3 hari yang lalu.
Nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk.
b. Keluhan Utama Saat Pengkajian
Pasien mengeluh nyeri pada luka post operasi .
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengatakan merasa nyeri sejak 3 hari yang lalu sebelum datang ke rumah sakit.
Nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk. Kemudian pasien memutuskan untuk datang ke
rumah sakit. Sampai di rumah saki pasien diperiksa oleh dokter dan dilakukan
ultrasound abdomen. Dari hasil pemeriksaan USG ditemukan adanya apendiksitis. Lalu
pasien dikonsulkan ke dokter bedah dan dokter menyarankan pasien untuk dilakukan
operasi. Pasien setuju dengan rekomendasi dari dokter. Selanjutnya pasien dilakukan
operasi. Saat ini pada waktu pengkajian, pasien sudah dilakukan operasi post
apendiktomi hari ke – 1. Pasien masih merasa nyeri pada luka post operasi. Nyeri
dirasakan seperti sayatan. Skala nyeri 7 dari 10 skala nyeri yang diberikan. Luka
tampak bagus ditutupi opsite tidak ada rembesan. Pasien belum bisa mobilisasi karena
nyeri yang dirasakan.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit yang sama dan pasien tidak pernah dirawat di
Rumah Sakit sebelumnya.
4. Riwayat Alergi
Pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat ataupun makanan.
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Dalam keluarga pasien tidak ada yang mengalami penyakit seperti pasien. Keluarga
rutin untuk melakukan general check up terhadap kesehatannya. Di lingkungan tempat
tinggal pasien tidak ada yang mengalami penyakit yang sama dengan pasien.
 6. Genogram

Keterangan Genorgam

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

: Tinggal serumah

H. Pola Fungsi Kesehatan

1. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Pasien mengatakan kesehatan adalah hal yang terpenting. Saat sakit pasien akan
berusaha mencari fasilitas pengobatan terdekat untuk melakukan pemeriksaan. Hal ini
didukung pula oleh keluarga pasien. Pasien dan keluarga pasien rutin untuk melakukan
general check up untuk kesehatan mereka.
2. Nutrisi dan Metabolik
Pasien mengatakan saat ini tidak ada masalah dengan makan dan minum. Pasien
mampu makan dan minum dengan baik. Pasien terbiasa makan 3 kali sehari dan minum
2 liter air putih.
3. Aktivitas dan Latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Berpindah √
Mobilisasi di tempat tidur & ambulasi ROM √
 0: mandiri, 2: dibantu orang, 4: tergantung total
1: menggunakan alat bantu, 3: dibantu orang lain dan alat,
Pasien mampu melakukan ADL dengan mandiri. Pasien mengatakan tidak ada
hambatan dalam melakukan aktifitasnya baik sebelum dan sesudah sakit.
4. Tidur dan Istirahat
Pasien mengatakan tidak ada gangguan dalam istirahat saat sakit maupun sebelum sakit.
Pasien terbiasa untuk tidur di siang hari sekitar 2 jam. Pasien tidur malam hari mulai
pukul 22.00 dan bangun pagi pukul 06.00.
5. Eliminasi
Pasien mengatakan tidak ada masalah dalam buang air besar dan buang air kecil saat
sakit maupun sebelum sakit. Pasien terbiasa buang air besar 1x sehari dengan
konsistensi normal dan buang air kecil sebanyak 4-5 kali dalam sehari. Tidak ada
keluhan nyeri saat eliminasi.
6. Pola Persepsi Diri (Konsep Diri)
Pasien mengatakan ia tinggal serumah dengan istri dan anak-anaknya. Pasien berperan
sebagai kepala keluarga. Pasien memiliki 2 orang anak yang masih usia sekolah. Pasien
menikmati perannya sebagai suami dan ayah dari anak-anaknya. Pasien masih aktif
bekerja sebagai pengusaha.
7. Peran dan Hubungan Sosial
Pasien berperan sebagai orang tua bagi anak-anaknya dan suami bagi istrinya. Pasien
menikmati kedua peran ini saat sakit maupun sebelum sakit. Hubungan pasien dengan
keluarga dan tetangga di lingkungan rumah sangat baik.
8. Seksual dan Reproduksi
Pasien memiliki seorang istri dan dua orang anak. Pasien mengatakan sebelum dan saat
sakit tidak ada gangguan dalam masalah seksual. Hubungan pasien dengan istri sangat
baik.
9. Manajemen Koping
Pasien merasakan nyaman dirawat di rumah sakit ini karena perawat, dokter dan
petugas lainnya sangat baik kepadanya. Keluarga pasien sangat perhatian ketika pasien
dirawat.
10. Kognitif Perseptual
Pasien mengatakan merasa nyeri pada hidungnya. Pasien merasa cemas akan bentuk
hidungnya. Pasien menganggap nyeri ini akibat penyakit yang dialaminya.
 11. Nilai dan Kepercayaan
Pasien beragama Kristen. Setiap hari pasien berdoa di atas tempat tidur agar kondisinya
segera membaik dan cepat pulang ke rumah.
I. Pemeriksaan Fisik
1. Vital Sign
TD : 120/80 mmHg
Suhu : 36,20 C
Nadi : 88 x/menit
RR : 18 x/menit
SpO2 : 99% RA
2. Kesadaran: Compos Mentis
GCS : 15
Eye :4
Motorik :6
Verbal :5
3. KeadaanUmum:
a. Sakit/ nyeri : Ringan √ Sedang Berat
Skala nyeri : 6
Lokasi nyeri : Hidung
b. Status gizi : Gemuk √ Normal Kurus
BB : 86 kg TB: 183 cm
c. Sikap : Tenang √ Gelisah √ Menahan nyeri
d. Personal hygiene : √ Bersih Kotor
Lain-lain : Tidak ada
e. Orientasi waktu/ tempat/ orang : √ Baik Terganggu
4. Pemeriksaan Fisik Head To Toe
a. Kepala
 Bentuk : √ Mesochepale Mikrochepale
Hidrochepale
Lain-lain : Tidak ada
 Lesi/luka : Hematome Perdarahan Luka sobek
Lain-lain : Tidak ada Luka
b. Rambut
 Warna : Cokelat Pirang
 Distribusi rambut : Merata
 Kelainan : Tidak ada
c. Mata
 Penglihatan : √ Normal Kaca Mata/ Lensa
Lain-Lain : Tidak ada
 Sklera : Ikterik √ Tidak ikterik
 Konjungtiva : Anemis √ Tidak Anemis
 Pupil : √ Isokor Anisokor
Midriasis Katarak
 Kelainan : Kebutaan kanan/kiri
 Data tambahan : Tidak ada
d. Hidung
 Penghidu : Normal √ Ada gangguan
 Secret/darah/polip : Ada darah
 Tarikan cuping hidung : Ya √ Tidak
Lain-lain : Adanya luka post operasi pada hidung, terpasang nasal
splint dan kassa pada lubang hidung, kemudian lubang
hidung ditutup hypapix
e. Telinga
 Pendarahan : Normal Kerusakan
Tuli kanan/kiri Tinnitus
Alat bantu dengar
Lain-lain : Normal
 Skret/ cairan/ darah : Ada √ Tidak
Bau : Tidak ada Warna: -
f. Mulut dan Gigi
 Bibir : √ Lembab Kering Cianosis Pecah-pecah
 Mulut dan Tenggorokan: √ Normal Lesi Stomatitis
 Gigi : √ Penuh/Normal Ompong Lain-lain: Tidak ada
g. Leher
 Pembesaran tyroid : Ya √ Tidak
 Lesi : √ Tidak Ya, di sebelah -
 Nadi karotis : √ Teraba Tidak
 Pembesaran limfoid : Ya √ Tidak
h. Thorax
 Jantung :1. Nadi 88 x/menit
2. Kekuatan : √ Kuat Lemah
3. Irama : √ Teratur Tidak
4. Lain-lain : Tidak ada
 Paru-paru : 1. Frekuensi nafas : √ Teratur Tidak
2. Kualitas : √ Normal Dalam Dangkal
3. Suara nafas : √ Vesikuler Ronchi Wheezing
4. Batuk : Ya √ Tidak
5. Sumbatan jalan nafas: Sputum Lendir
Darah Ludah
 Retraksi dada : Ada √ Tidak

 I : Gerakan dada kanan dan dada kiri simetris

P : Tidak teraba adanya massa
P : Tidak dikaji
A: Tidak terdengar suara nafas tambahan (suara nafas vesikuler)
i. Abdomen
 Peristaltik usus : √ Ada: 18 x/menit Tidak ada
Hiperperistaltik Lain-lain
 Kembung : Ya √ Tidak
 Nyeri tekan : √ Tidak Ya,dikuadran/bagian -
 Ascites : Ada √ Tidak ada

 I : Tidak adanya ascites, perut tampak normal

P : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa tambahan
P : Tidak ada suara perkusi perut timfani
A: Bunyi bising usus normal
j. Genetalia
 Pimosis : Ya √ Tidak
 Alat bantu : Ya √ Tidak
 Kelainan : √ Tidak Ya, berupa -
k. Kulit
 Turgor : √ Elastis Kering Lain-lain: tidak ada
 Laserasi : √ Luka Memar Lain-lain di daerah: hidung
 Warna kulit : √ Normal (putih/sawo matang/hitam) Pucat
Sianosis Ikterik Lain-lain: tidak ada
l. Ekstrimitas
 Kekuatan otot : 5555 5555

5555 5555

 ROM : √ Penuh Terbatas

 Hemiplegic/ parese : √ Tidak Ya, kanan/kiri
 Akral : √ Hangat Dingin
 Capillary refill time : √ <3 detik >3detik
 Edema : √ Tidak ada Ada di daerah: -
 Lain-lain : Tidak ada
Data pemeriksaan fisik tambahan
Tidak ada
m. Pemeriksaan Penunjang
 Laboratorium
Haemoglobin : 13.8 g/dL
Hematokrit : 41.1 %
Eritrosit : 4.67 juta/uL
Leukosit : 10.75 10^3/uL
Trombosit : 298 ribu/Ul
PT-INR : 10.3 second
APTT : 23.1 second
Natrium : 141 mmol/L
Potasium : 4.1 mmol/L
 Chloride : 106 mmol/L
Glucose random : 106 mg/dL
Swab ID Now : Negative
 Rontgen
CT Scan Kepala : Displaced comminuted fractures pada kedua tulang
hidung dan nasal septum.
n. Terapi Medik
Tanggal : 10 Mei 2021
Cara
No Terapi Dosis Fungsi Terapi
Pemakaian
1. Nexium (Esomeprazole) 40 OD Stomach Intravena
mg protector

2 Farmadol (Paracetamol) 1 gr TID Anti Nyeri Intravena

3. Ketesse (Dexketoprofen) 50 TID Antiinflamasi Intravena

mg

4. Broadced (Ceftriaxone) 1 BID Antibiotik Intravena

gram

5. Fentanyl 25-50 mcg TID Anti Nyeri Intravena

PRN
6. Ringer Lactat 500 mls 62 IV Rehydration Infus
mls/hr intravena
II. ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn. JW No RM : 281169

Umur /JK : 37 Tahun/Laki-laki Dx Medis : Fraktur Nasal
 Masalah
No. Tanggal Data Fokus Etiologi
Keperawatan
1. 10 Mei DS: Pasien Trauma Langsung Nyeri Akut
2021 mengatakan nyeri
pada hidungnya Tekanan terlalu besar
pada tulang
setelah post operasi.
Pasien mengatakan
Fraktur
skala nyeri 6.

Pergeseran fragmen
DO: Pasien tampak tulang
meringis kesakitan.
Merusak jaringan
Vital sign:
sekitar
TD :120/80mmHg
Suhu : 36,20 C Pelepasan mediator
nyeri
Nadi : 88 x/menit
RR : 18 x/menit
Ditangkap reseptor
SpO2 : 99% RA nyeri perifer

Impuls ke otak

Persepsi nyeri

Nyeri akut

2. 10 Mei DS: - Trauma Langsung Risiko Infeksi

2021 DO: Terdapat luka
post operasi pada Tekanan terlalu besar
pada tulang
hidung. Tampak
terpasang nasal splint,
Fraktur
di dalam lubang
hidung terdapat kassa
Pergeseran fragmen
steril dan ditutupi tulang
dengan hypapix
Merusak jaringan
sekitar

Luka

Kerusakan pertahanan
primer

Port de entry kuman

Risiko Infeksi
 III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

No. Dx Tgl Tgl Paraf

Diagnosa Keperawatan
Kep Muncul Teratasi
1. 10 Mei Nyeri akut berhubungan dengan agen injury
2021 fisik pergeseran fragmen tulang ditandai
dengan Pasien mengeluh nyeri pada
hidungnya setelah post operasi. Pasien
mengatakan skala nyeri 6. Pasien tampak
meringis kesakitan, vital sign: TD:
120/80mmHg, Suhu: 36,20 C, Nadi: 88
x/menit, RR: 18 x/menit, SpO2: 99% RA
2. 10 Mei Ansietas berhubungan dengan ancaman citra
2021 diri ditandai dengan pasien mengatakan
cemas akan kondisi yang dialaminya. Pasien
merasa takut dan cemas jika bentuk
hidungnya tidak kembali normal seperti
sebelum jatuh. Pasien tampak cemas dan
gelisah.
3 10 Mei Risiko infeksi berhubungan dengan prosedur
2021 invasive ditandai dengan terdapat luka post
operasi pada hidung. Tampak terpasang
nasal splint, di dalam lubang hidung terdapat
kassa steril dan ditutupi dengan hypapix

IV. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Hari/ No Rencana Keperawatan

Tanggal .
Senin, I Setelah diberikan NIC Label:
10 Mei asuhan keperawatan Pemberian Analgesik
2021 selama 3 x 24 jam 1. Temukan lokasi, karakteristik,
diharapkan nyeri kualitas, dan keparahan nyeri
berkurang, dengan sebelum mengobati pasien
kriteria hasil: 2. Cek perintah pengobatan
NOC Label: meliputi obat, dosis dan
1. Pain level frequensi obat analgesik yang
2. Pain control diresepkan
3. Comfort level 3. Cek adanya riwayat alergi obat
Kriteria Hasil : 4. Evaluasi kemampuan pasien
1. Mampu mengontrol untuk berperan serta pemilihan
nyeri (tahu analgetik, rute, dosis, dan
penyebab nyeri, keterlibatan pasien, sesuai
mampu kebutuhan
menggunakan 5. Pilih analgesik atau kombinasi
tehnik analgetik yang sesuai ketika
nonfarmakologi diberikan lebih dari satu
untuk mengurangi 6. Tentukan pilihan obat analgesik
nyeri, mencari berdasarkan tipe dan keparahan
bantuan). nyeri
2. Melaporkan bahwa 7. Pilih rute iv daripada rute im
nyeri berkurang untuk injeksi pengobatan nyeri
dengan yang sering
menggunakan 8. Monitor tanda vital sebelum dan
manajemen nyeri. sesudah pemberian analgesik
3. Mampu mengenali narkotika pada pemberian
nyeri (skala, pertama kali
intensitas, frekuensi
dan tanda nyeri). 9. Berikan analgesik tambahan jika
4. Menyatakan rasa diperlukan unutk meningkatkan
nyaman setelah efek pengurangan nyeri
nyeri berkurang. 10. Dokumentasikan respon terhadap
5. Tanda vital  dalam analgesik dan adanya efek
rentang normal. samping

Manajemen Nyeri
1. Lakukan pengkajian nyeri
komperehensif yang meliputi
lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas,
atau beratnya nyeri dan faktor
pencetus
2. Observasi adanya petunjuk
nonverbal mengenai
ketidaknyamanan terutama pada
mereka yang tidak dapat
berkomunikasi secara efektif
3. Gunakan strategi komunikasi
terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri san sampaikan
penerimaan pasien terhadap
nyeri
4. Gali pengetahuan dan
kepercayaan pasien mengenai
nyeri
5. Evaluasi bersama pasien dan tim
kesehatan lainnya mengenai
efektifitas tindakan pengontrolan
nyeri yang pernah digunakan
sebelumnya
6. Bantu keluarga mencari dan
menyediakan dukungan
7. Berikan informasi mengenai
nyeri
8. Kurangi atau eliminasi faktor-
faktor yang mencetuskan nyeri
9. Ajarkan penggunaan teknik non
 farmakologi untuk menurunkan
nyeri

Senin, II Setelah diberikan NIC Label:

10 Mei asuhan keperawatan Anxiety reduction (penurunan
2021 selama 3 x 24 jam kecemasan
diharapkan tidak ada 1. Gunakan pendekatan yang
cemas dengan kriteria menenangkan
hasil: 2. Nyatakan dengan jelas harapan
NOC Label: terhadap pelaku pasien
Anxiety self-control 3. Jelaskan semua prosedur dan apa
Anxiety level yang dirasakan selama prosedur
Coping 4. Pahami prespektif pasien
Kriteria hasil: terhadap situasi stress
1. Klien mampu 5. Temani pasien untuk
mengidentifikasi memberikan keamanan dan
dan mengurangi takut
mengungkapkan 6. Dorong keluarga untuk
gejala cemas menemani anak
2. Mengidentifikasi, 7. Lakukan back/neck rub
mengungkapkan 8. Dengarkan dengan penuh
dan menunjukkan perhatian
teknik untuk 9. Identifikasi tingkat kecemasan
mengontrol cemas 10. Bantu pasien mengenal situasi
3. Vital signs dalam yang menimbulkan kecemasan
batas normal 11. Dorong pasien untuk
4. Postur tubuh, mengungkapkan perasaan,
ekspresi wajah, ketakutan, persepsi
bahasa tubuh dan 12. Instruksikan pasien
tingka aktivitas menggunakan teknik relaksasi
menunjukkan 13. Berikan obat untuk mengurangi
berkurangnya kecemasan.
kecemasan
Senin, III Setelah diberikan NIC
10 Mei asuhan keperawatan Infection Control (Kontrol infeksi)
2021 selama 3 x 24 jam 1. Bersihkan lingkungan setelah
diharapkan tidak ada dipakai pasien lain
tanda-tanda infeksi 2. Pertahankan teknik isolasi
dengan kriteria hasil: 3. Batasi pengunjung bila perlu
NOC Label: 4. Instruksikan pada pengunjung
1. Immune Status untuk mencuci tangan saat
2. Knowledge: Infection berkunjung dan setelah
control berkunjung meninggalkan pasien
3. Risk control 5. Gunakan sabun antimikrobia
Kriteria Hasil: untuk cuci tangan
1. Klien bebas dari 6. Cuci tangan setiap sebelum dan
tanda dan gejala sesudah tindakan Keperawatan
infeksi 7. Gunakan baju, sarung tangan
2. Mendeskripsikan sebagai alat pelindung
proses penularan 8. Pertahankan lingkungan aseptik
penyakit, faktor selama pemasangan alat
yang mempengaruhi 9. Ganti letak IV perifer dan line
penularan serta central dan dressing sesuai
penatalaksanaannya dengan petunjuk umum
3. Menunjukkan 10. Gunakan kateter intermiten
kemampuan untuk untuk menurunkan infeksi
mencegah kandung kencing
timbulnya infeksi 11. Tingktkan intake nutrisi
4. Jumlah leukosit 12. Berikan terapi antibiotik bila
dalam batas normal perlu
13. Infection Protection (proteksi
5. Menunjukkan terhadap infeksi)
perilaku hidup sehat 14. Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan local
15. Monitor hitung granulosit, WBC
16. Monitor kerentangan terhadap
infeksi
17. Batasi pengunjung
18. Sering pengunjung terhadap
penyakit menular
19. Pertahankan teknik aspesis pada
pasien yang beresiko
20. Pertahankan teknik isolasi k/p
21. Berikan perawatan kulit pada
area epidema
22. Inspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
23. Inspeksi kondisi luka / insisi
bedah
24. Dorong masukkan nutrisi yang
cukup
25. Dorong masukan cairan
26. Dorong istirahat
27. Instruksikan pasien untuk minum
antibiotik sesuai resep
28. Ajarkan pasien dan keluarga
tanda dan gejala infeksi
29. Ajarkan cara menghindari infeksi
30. Laporkan kecurigaan infeksi
31. Laporkan kultur positif
V. IMPLEMENTASI

Hari/ No. Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf

Tgl Dx
Senin, I,II, 09.00 Melakukan pengkajian pada DS: Pasien mengeluh
10 III Wita pasien Fraktur Nasal post nyeri pada hidung dan
Mei reposision dan nasal splint hari merasa cemas akan
2021 ke – 1. kondisi yang
dialaminya.

DO: Pasien tampak

meringis dan gelisah,
hidung tampak
terpasang nasal splint.
I,II,III 10.00  Melakukan vital signs DS: Pasien
Wita  Memberikan pasien obat mengatakan nyeri
antibiotik secara intravena pada hidung, skala
nyeri 6.

DO: Obat masuk

melalui iv port, tidak
ada reaksi alergi.
TD: 120/70 mmHg
Nadi: 88 x/menit
Suhu: 36,2 0C
RR: 18 x/menit
SpO2: 98% RA
I 11.00  Melakukan pengkajian DS: Pasien
Wita nyeri secara komprehensif mengatakan merasa
 Mengajarkan pasien teknik nyeri pada hidung,
pengurangan rasa nyeri skala nyeri 6 dari 10
dengan distraksi menonton skala nyeri yang
televisi diberikan

DO: Pasien tampak

 meringis menahan
nyeri, pasien tampak
duduk di atas tempat
tidur sambil
menonton televisi
II 11.30  Mengidentikasi tingkat DS: Pasien
Wita kecemasan pasien mengatakan cemas
 Menjelaskan semua terhadap kesembuhan
prosedur yang akan hidungnya. Pasien
dilakukan takut jika setelah
operasi ini bentuk
hidungnya tidak
kembali normal

DO: Pasien tampak

cemas, setelah
diberikan penjelasan
pasien tampak lebih
tenang.
I,II 12.00  Membantu pasien untuk DS: Pasien
Wita makan siang mengatakan akan
 Menyiapkan makanan makan siang
pasien di atas meja pasien,
mendekatkan meja ke DO: Pasien tampak
pasien. akan makan siang,
nafsu makan baik.
I 13.00 Memberikan pasien obat DS: Pasien
Wita penghilang rasa nyeri secara mengatakan nyeri
intravena hidung dengan skala
nyeri 6

DO: Obat masuk

melaui iv port dengan
lancar, tidak ada
reaksi alergi
 I 14.00  Menciptakan lingkungan DS: Pasien
Wita yang tenang mengatakan akan
 Mengajarkan pasien teknik mencoba menerapkan
relaksasi untuk mengurangi teknik relaksasi nafas
nyeri dalam untuk
 Menganjurkan pasien untuk mengurangi nyeri
istirahat
DO: Pasien tampak
berbaring di atas
tempat tidur
Selasa, I,II 08.00  Menanyakan kondisi pasien DS: Pasien
11 Wita  Melakukan pengkajian mengatakan masih
Mei skala nyeri merasa nyeri, namun
2021 lebih berkurang, skala
nyeri 4.

DO: Pasien tampak

lebih rileks tidak
seperti kemarin.
Pasien duduk di atas
tempat tidur.
III 09.00 Mengkaji keadaan luka operasi DS: Pasien
Wita bersama dengan dokter bedah mengatakan masih
plastik sedikit nyeri pada
hidung

DO: Tidak ada tanda-

tanda infeksi pada
luka, nasal splint
masih terpasang.
I,II 10.00  Mengkaji nyeri pasien DS: Pasien
Wita  Mengajarkan pasien teknik mengatakan nyeri
relaksasi nafas dalam untuk berkurang, skala nyeri
mengurangi nyeri dan 4.
kecemasan
 DO: Pasien tampak
lebih rileks, mau
mengikuti teknik
relaksasi nafas dalam
secara kooperatif
I,II 11.00 Melakukan vital signs DS: Pasien
Wita mengatakan hari ini
kondisinya lebih
membaik

DO:
TD: 110/70 mmHg
Nadi: 72 x/menit
Suhu: 36,3 0C
RR: 18 x/menit
SpO2: 99% RA
I,II,III 11.30 Memberikan obat injeksi secara DS: -
Wita intravena DO: Obat masuk
dengan lancar melalui
iv port, tidak ada
reaksi alergi
III 12.30  Membantu pasien untuk DS: Pasien
Wita makan siang mengatakan tidak ada
 Memberikan pasien masalah dengan
makanan dan minuman makan dan minum
hangat
DO: Pasien tampak
makan siang di
ruangannya.
I,II,III 14.00  Memberikan pasien posisi DS: Pasien
Wita yang nyaman mengatakan akan
 Menciptakan lingkungan istirahat siang
yang tenang agar pasien
dapat beristirahat siang DO: Pasien tampak
 Memberikan pasien edukasi tiduran di atas tempat
 untuk menjaga lukanya agar tidur, pasien tampak
tetap kering mengerti dan akan
menjaga lukanya.
Rabu, I,II,III 09.00  Menanyakan kondisi pasien DS: Pasien
12 Wita  Mengkaji keluhan nyeri dan mengatakan nyeri
Mei tingkat kecemasan pasien pada hidung mulai
2021 berkurang skala nyeri
2/10. Pasien
mengatakan mengerti
dengan prosedur yang
dilakukan setelah
operasi pada
hidungnya. Ia
berharap hidungnya
pasti akan kembali
normal

DO: Pasien tampak

rileks dan tenang
I,II,III 10.00 Melakukan vital signs DS: -
Wita DO:
TD: 110/70 mmHg
Nadi: 70 x/menit
Suhu: 36,3 0C
RR: 18 x/menit
SpO2: 98% RA
I,III 11.00 Memberikan pasien obat DS: Pasien
Wita secara intravena mengatakan merasa
Broadced 1 gr, Ketesse 50 mg, senang karena nyeri
Nexium 40 mg pada hidungnya jauh
berkurang,
selanjutnya obat
penghilang nyeri
mungkin diberikan
kalau perlu saja.
 DO: Obat masuk
melalui iv port
dengan lancar, tidak
ada reaksi alergi.
III 13.00  Mengkaji keadaan luka DS: Pasien
Wita pasien mengatakan sedikit
 Mencuci tangan sebelum nyeri saat lukanya
tindakan dibersihkan. Skala
 Menciptakan lingkungan nyeri 2.
yang bersih
DO: Tampak tidak
ada tanda-tanda
infeksi, tidak ada bau.
Nasal splint masih
tetap terpasang.
I,II,III 14.00  Memberikan pasien DS: Pasien
Wita lingkungan yang tenang mengatakan akan
 Membatasi pengunjung melakukan teknik ini
 Mengajarkan pasien untuk mengurangi
melakukan teknik relaksasi nyeri dan cemasnya.
untuk mengurangi nyeri dan
kecemasan DO: Pasien tampak
kooperatif dan rileks.

VI. EVALUASI

No Hari/ No. Jam Evaluasi Paraf

Dx
Tanggal

1 Kamis, I 09.00 S: Pasien mengatakan nyeri sangat berkurang pada

13 Mei Wita hidungnya setelah post operasi. Pasien
2021 mengatakan skala nyeri 2.
O: Pasien tampak rileks dan tenang.
Vital signs: TD: 110/70 mmHg, Nadi: 70 x/menit,
 RR: 18 x/menit, Suhu: 36,5 oC, SpO2: 99% RA
A: Tujuan tercapai
P: Melakukan health education terhadap pasien
dengan tetap melakukan teknik relaksasi nafas
dalam agar nyeri tetap terkontrol, menganjurkan
pasien untuk istirahat yang cukup.

2 Kamis, II 09.00 S: Pasien mengatakan kondisinya lebih baik. Pasien

13 Mei Wita mengatakan mengerti dengan prosedur yang telah
2021 dilakukan untuk kesembuhan hidungnya agar
dapat kembali normal seperti sebelum jatuh.
O: Pasien tampak rileks dan tenang. Kooeperatif
terhadap tindakan yang dilakukan.
A: Tujuan tercapai
P: Melakukan health education terhadap pasien
dengan tetap melakukan teknik relaksasi nafas
dalam untuk mengontrol kecemasan pasien,
menganjurkan pasien untuk istirahat yang cukup
dan tetap menjaga lingkungan agar tetap tenang.

3 Kamis, III 09.00 S: -

13 Mei Wita O: Kondisi luka tampak bagus, tidak ada tanda-tanda
2021 infeksi pada luka. Nasal splint tampak terpasang.

A: Tujuan tercapai
P: Melakukan health education dengan tetap
menjaga kebersihan luka, tetap menjaga
kebersihan tangan, menerapkan lingkungan yang
bersih dan tenang.