KESEPAKATAN PERUNDINGAN

Nomor:....../SK-……
TENTANG
PEMUTUSAN HUBUNGAN KERJA

Kami yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : xxxxxxxxxxxxxxxx
Jabatan : DIREKTUR UTAMA
Perusahaan : PT. xxxxxxxxxxxx
Alamat Perusahaan : Jl. xxxxxxxxxxx Jakarta Utara
Selanjutnya disebut sebagai PENGUSAHA
Nama :
NIK KTP :
Alamat KTP :
Jabatan :
Masa kerja :
Perusahaan : PT. xxxxxxxxxxxx
Selanjutnya disebut sebagai PEKERJA
Pengusaha dan pekerja melakukan perundingan Pemutusan Hubungan kerja dengan
memperhatikan ketentuan yang terdapat dalam SK Direktur No....../SKxxxxxx/..../20.....
Tentang PHK, Peraturan Perusahaan PT. xxxxxxxx. No 545xxxx dan pasal 151 ayat (2), pasal
161 ayat (2) Undang-Undang Nomor 13 Tahun 2003 Tentang Ketenagakerjaan.
Adapun waktu dan tempat perundingan sebagai berikut:
Tempat perundingan :
Jam :
Hari dan tanggal :
Perundingan pemutusan hubungan kerja antara pengusaha dan pekerja telah menghasilkan
beberapa kesepakatan sebagai berikut:
1. Pekerja bersedia menerima pemutusan hubungan kerja terhitung tanggal.........
2. Pekerja menerima jumlah hak-hak yang didapatkan atas pemutusan hubungan kerja
sebagai berikut:
A. Total jumlah pesangon : Rp ...................................
B. Total jumlah Penghargaan masa kerja : Rp ...................................
C. Total jumlah Uang Penganti Hak terdiri dari:
1) Sisa masa cuti yang belum diambil dan belum gugur : Rp ...................................
2) Biaya atau ongkos pulang : Rp ...................................
3) Penganti Perumahan serta pengobatan dan perawatan
Yang dihitung dari ( 15% X jumlah pesangon dan
penghargaan masa kerja) : Rp ...................................
D. Uang Pisah : Rp ...................................
Maka jumlah hak-hak yang didapatkan atas PHK : Rp ...................................
Dengan didasari niat dan itikad baik pengusaha dan pekerja untuk melaksanakannya, maka
surat perundingan pemutusan hubungan kerja ini dibuat sebagai bukti kesepakatan antara
Pengusaha dan Pekerja dan ditandatangani kedua belah pihak serta dibubuhi materai cukup
dan berlaku sebagaimana halnya undang-undang.
Demikian perundingan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dalam kondisi kesehatan sehat,
keadaan sadar/waras dan tanpa paksaan dari pihak manapun serta mengikat para pihak yang
menandatanganinya.
PENGUSAHA PEKERJA

Materai 6000 pekerja

(ERIDMAN TASCHA) (...........................................)

Tembusan Yth:
1. Ketua Pengadilan Hubungan Industrial
2. Pimpinan Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi Jakarta Utara
3. Arsip