SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

TENTANG
PEMUTUSAN HUBUNGAN KERJA KARENA PEKERJA MENINGGAL DUNIA

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
No. KTP :
Alamat KTP : Perum Tanjung Mas Raya, xx, Jakarta Selatan
Status Ahli Waris : ISTRI

2. Nama : KEVINxxxxxxxxx
No. KTP : 3xxxxxxxxxxx
Alamat KTP : Komplek Bintara Jaya xxxxxxxxxx
Status Ahli Waris : ANAK KANDUNG
Adapun hal-hal yang dapat kami sampaikan dalam pernyataan ini sebagai berikut:
1. Kami adalah Ahli waris yang sah dari Alm. xxxxxxxxx YUSMAN yang telah meninggal
dunia pada tanggal 15 September 2019 dan dimakamkan di Rawamangun TPU Sunan Giri
Jam 13.00 WIB.
2. Kami bersedia menerima pemutusan hubungan kerja dan menandatangani Kesepakatan
Perundingan Nomor..... Tentang PHK tertanggal...... atas nama Alm xxxxxxxxxx selaku
pekerja di PTxxxx
3. Kami bersedia menanggung segala akibat hukum secara pidana atau perdata apabila ada
tuntutan dari pihak lain yang mengaku sebagai Ahli Waris Almarhum terkait uang pesangon
dengan jumlah Rp...................... yang telah dikeluarkan dan telah kami terima dari PT. xxxxx
dan membebaskan serta tidak melibatkan PT. xxxxxxx terkait tuntutan tersebut.
4. Kami sepakat untuk jumlah Pesangon Rp...................... di transfer ke Rekening Bank
.....No...... Atas Nama....................
5. kami lampirkan beberapa dokumen sebagai bukti bahwa kami adalah ahli waris yang sah dari
Almarhum sebagai berikut:
a. Fotocopy KTP Ahli Waris
b. Fotocopy Buku Nikah
c. Fotocopy Kartu Keluarga
d. Fotocopy Surat Kematian
6. Apabila dikemudian hari kami mengingkari pernyataan yang telah ditandatangani maka,
kami bersedia dituntut dengan pasal 378 KUHPidana tentang PENIPUAN dan atau Pasal
1243 KUHPerdata Tentang WANPRESTASI/INKAR JANJI dan kami bersedia
mengembalikan jumlah pesangon yang telah kami terima.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dalam kondisi kesehatan yang
sehat, keadaan sadar/waras dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
Dengan didasari niat dan itikad baik, maka surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani serta
dibubuhi materai yang cukup dan berlaku sebagaimana halnya undang-undang.

Jakarta,........September 2019
Hormat kami

ANAK KANDUNG ISTRI

(xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx) (.....................................................)