SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :

Jabatan : DPA

NIK KTP :

Alamat :

Sesuai regulasi IMO bahwa DPA harus dilengkapi dengan sertifikat DPA, maka dengan ini saya
menyampaikan beberpa pernyataan sebagai berikut:

1. Saya bersedia mengikuti Designated Person Ashore ISM Code (investation fee Basic)yang diadakan
oleh BKI Academy PT. Biro Klasifikasi Indonesia selama 3 (tiga) hari terhitung tanggal 12 sampai 14
di bulan Agustus 2020 dengan biaya yang ditanggung oleh perusahaan sebesar Rp. 8.800.000
(delapan juta delapan ratus ribu rupiah).

2. Status saya diperusahaan saat menandatangani pernyataan ini yaitu sebagai karyawan kontrak,
apabila kontrak saya berakhir dan tidak diperpanjang, maka saya bersedia mengembalikan serifikat
Designated Person Ashore ISM Code ke perusahaan.

3. Apabila kontrak kerja saya tidak diperpanjang atau saya diputus hubungan kerja dengan
perusahaan, maka sertifikat tersebut bisa menjadi hak milik saya, dengan syarat saya wajib
mengembalikan sejumlah uang sebesar Rp. 4.200.000 (empat juta dua ratus ribu rupiah) kepada
perusahaan.

4. Apabila saya telah di angkat menjadi karyawan tetap, maka saya wajib mengabdi selama 6 (enam)
tahun dan ditahun ke 7 (tujuh) sertifikat tersebut dapat menjadi milik saya.

5. Selama saya masih bekerja diperusahaan, sertifikat tersebut dalam penguasaan perusahan dan
disimpan diperusahaan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya dan kondisi kesehatan saya dalam keadaan
sehat jasmani dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak manapun.

Jakarta, 23 Juli 2020

Hormat saya,

(Rusli )