Nomor:
Nama : xxxxxxxxx
Jabatan : Direktur Utama PT. xxxxx
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Jl. Fort xx xxxxx xxxx Tangjung Priok
Jakarta Utara-Indonesia
Dengan ini memberi kuasa kepada:
Nama : JEJE
Jabatan : Mualim II SPOB x PT. xxxxx
Warga Negara : Indonesia
Selanjutnya disebut sebagai penerima kuasa utama
Nama : Sxxxx
Jabatan :
Warga Negara : Indonesia
Selanjtnya disebut sebagai penerima kuasa pendamping