F-1.

21
FORMULIR PERMOHONAN KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) WARGA NEGARA INDONESIA
Perhatian :
1. Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam
2 Untuk kolom pilihan, harap memberi tanda silang (X) pada kotak pilihan.
3 Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kembali ke kantor Desa/Kelurahan

PEMERINTAH PROPINSI : 3 5 J A W A T I M U R

PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA : 1 4 P A S U R U A N

KECAMATAN : 1 1 P A N D A A N
KELURAHAN/DESA : 2 0 0 4 W E D O R O

PERMOHONAN KTP X A. Baru B. Perpanjangan C. Penggantian

1. Nama Lengkap M U H A M M A D A D E C H A I R I L S E T I A W A N
2. No. KK 3 5 1 4 1 1 1 5 0 9 1 1 0 0 0 2
3. NIK 3 5 1 4 1 1 3 0 0 6 9 8 0 0 0 4
3
4. Alamat D U S U N W E D O R O

RT 0 0 1 RW 0 0 1 Kode Pos: 6 7 1 5 6

Pas Photo (2 x 3) Cap Jempol Specimen Tanda Tangan Pasuruan, 26 April 2018
Pemohon,

Atau -->

MUHAMMAD ADE CHAIRIL SETIAWAN

Ket : Cap Jempol/Tanda Tangan

Mengetahui,
Camat Pandaan Kepala Desa Wedoro

(………………………………………………………...…….) ( KHOIRON, S.Pd )

NIP. NIP.

gunting disini

F-1.21
FORMULIR PERMOHONAN KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) WARGA NEGARA INDONESIA
Perhatian :
1. Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam
2 Untuk kolom pilihan, harap memberi tanda silang (X) pada kotak pilihan.
3 Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kembali ke kantor Desa/Kelurahan

PEMERINTAH PROPINSI : 3 5 J A W A T I M U R

PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA : 1 4 P A S U R U A N

KECAMATAN : 1 1 P A N D A A N
KELURAHAN/DESA : 2 0 0 4 W E D O R O

PERMOHONAN KTP A X A. Baru B. Perpanjangan C. Penggantian

1. Nama Lengkap M U H A M M A D A D E C H A I R I L S E T I A W A N
2. No. KK 3 5 1 4 1 1 1 5 0 9 1 1 0 0 0 2
3. NIK 3 5 1 4 1 1 3 0 0 6 9 8 0 0 0 4
3
4. Alamat D U S U N W E D O R O

RT 0 0 1 RW 0 0 1 Kode Pos: 6 7 1 5 6

Pas Photo (2 x 3) Cap Jempol Specimen Tanda Tangan Pasuruan, 26 April 2018
Pemohon,

Atau -->
Bidang
Lem
MUHAMMAD ADE CHAIRIL SETIAWAN
Ket : Cap Jempol/Tanda Tangan

Mengetahui,
Camat Pandaan Kepala Desa Wedoro

(………………………………………………………...…….) ( KHOIRON, S.Pd )

NIP. NIP.