ASUHAN GIZI

RAWAT INAPNama :
No. CM :
Umur :
Jenis Kelamin :
Tgl Masuk : Tgl Lahir :

Ruang rawat inap :

Nama DPJP :Diagnosis Medis :
ASESMEN GIZIA. ANTROPOMETRI BB : kg IMT :
kg/m2 Tinggi Lutut : cm Status Gizi :

TB : cm LiLa : cm
Lain-lain : B. BIOKIMIA
C. FISIK/KLINIS
D. RIWAYAT GIZISekarang
Diet RS :
Alergi/Pantangan : Ya/Tidak, sebutkan :
Total Asupan :
Zat Gizi Recall AsupanKebutuhan %Perhitungan KebutuhanEnergi (Kkal)Energi :Protein
(gr)Protein :Lemak (gr)Lemak :KH (gr) KH : Ket. Lain-lain :
Dahulu :
Pola Makan : E. RIWAYAT PERSONAL Kebiasaan OR : kali/minggu
menit/jam

DIAGNOSIS GIZI

INTERVENSI GIZITujuan Diet :

Prinsip Diet :

Syarat Diet :

MONITORING DAN EVALUASI

//