Mini Nutritional Assessment

Nama Lengkap
JK Usia BB, kg: TB, cm: Tanggal:
Lengkapi tabel dengan mengisi kotak-kotak dengan nomor yang sesuai. Jumlahkan angka untuk skor akhir
skrinig.
Skrining
A Apakah terdapat penurunan asupan makanan selama 3 bulan terakhir karena
kehilangan nafsu makan, masalah pencernaan, kesulitan mengunyah dan kesulitan
menelan?
0 = penurunan asupan makanan berat
1 = penurunan asupan makanan sedang
2 = tidak ada penurunan asupan makanan
B Penurunan berat badan selama 3 bulan terakhir
0 = penurunan berat badan lebih dari 3 kg
1 = tidak mengetahui
2 = penurunan berat badan 1 sampai 3 kg
3 = tidak ada penurunan berat badan
C Mobilitas
0 = tirah baring ditempat tidur atau duduk dikursi
1 = dapat bangun dari tempat tidur atau kursi tetapi tidak dapat bergerak leluasa
2 = tidak ada gangguan mobilitas
D Pernah mengalami stres psikologis atau penyakit akut dalam 3 bulan terakhir?
0 = ya
1 = tidak
E Masalah neuropsikologis
0 = demensia atau depresi berat
1 = demensia ringan
2 = tidak ada gangguan psikologis
F1 Indeks Massa Tubuh (IMT) (BB dalam kg) / (TB dalam m)2
0 = IMT < 19
1 = 19 < IMT < 21
2 = 21 < IMT < 23
3 = IMT > 23

Jika IMT tidak dapat diukur, ganti pertanyaan F1 ke pertanyaan F2.

Jangan mengisi pertanyaan F2 apabila pertanyaan F1 telah terisi.

F2 Lingkar betis (LB) dalam cm

0 = LB < 31
1 = LB ≥ 31

Skor Skrining (maks. 14 poin)

12 – 14 poin Status gizi normal
8 – 11 poin Beresiko malnutrisi
0 – 7 poin Malnutrisi