Mini Nutritional Assesment Short Form (MNA-SF)

No RM : Tanggal :

Nama: Sex:
Umur: Berat badan: Tinggi badan:
SKRINING
A. Apakah asupan makanan menurun selama 3 bulan terakhir karena hilangnya nafsu
makan, masalah pencernaan, mengunyah atau kesulitan menelan?
0 = kehilangan nafsu makan tingkat berat
1 = kehilangan nafsu makan tingkat sedang
2 = tidak kehilangan nafsu makan/nafsu makan baik
B. Apakah dalam 1 bulan terakhir mengalami penurunan berat badan? 0 = penurunan
berat badan lebih dari 3 kg
1 = tidak diketahui
2 = penurunan berat badan antara 1 dan 3 kg
3 = tidak ada penurunan berat badan/BB tetap
C. Aktivitas
0 = bedrest
1 = bisa bangun dari tempat tidur/kursi tetapi tidak beraktivitas di luar tempat tidur
2 = aktivitas normal
D. Apakah menderita stres psikologis atau penyakit akut dalam 3 bulan terakhir
0 = ya
2 = tidak
E. Masalah neuropsikologi
0 = demensia berat atau depresi
1 = demensia ringan
2 = tidak ada masalah psikologis
F1. Indeks Massa Tubuh (IMT) (berat badan dalam kg) / (tinggi badan dalam meter)2
0 = IMT < 19
1 = IMT 19 sampai < 21
2 = IMT 21 sampai < 23
3 = IMT > 23
BILA DATA IMT TIDAK ADA, GANTI PERTANYAAN F1 DENGAN PERTANYAAN F2.
ABAIKAN PERTANYAAN F2 BILA PERTANYAAN F1 SUDAH DAPAT DIISI
F2. Lingkar betis (cm)
0=lingkar betis kurang dari 31 (lingkar betis < 31)
3=lingkar betis sama dengan atau lebih besar daripada 31 (lingkar betis ≥31)
Skor skrining (subtotal maksimal 14 points)
12-14 poin = Normal – tidak berisiko / Tidak perlu dilakukan assessment lanjut
8-11 poin = Kemungkinan malnutrisi – memerlukan assessment lanjut
0-7 poin = Status gizi kurang