PEMERINTAH KABUPATEN PATI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TRANGKIL
Jl. Raya Pati-Tayu Km.12 Telp.(0295)4101375
Email : pkmtrangkil@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MENTOR

NOMOR: / / V / 2021

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : MOH. DIMYATI, S.Kep,Ns,MM

NIP : 196609231989031004
Pangkat/Golongan : Pembina / IV a
Jabatan : Kepala Puskesmas Trangkil
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Trangkil

Bersedia dan sanggup menjadi mentor dari Peserta Pelatihan Dasar Calon Pegawai Negeri Sipil
Golongan III Angkatan 77 dengan Metode Blended Learning Pemerintah Kabupaten Pati Tahun
2021 yang dilaksanakan oleh Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia Daerah Provinsi
Jawa Tengah . Dengan peran dan tugas sebagai berikut:
1. Sebagai pembimbing dan pengawas peserta;
2. Memberikan dukungan penuh kepada peserta dalam mengimplementasikan Proyek
Perubahan;
3. Memberikan bimbingan kepada peserta dalam mendayagunakan seluruh potensi sumber data
implementasi berlangsung;
4. Memberikan bimbingan kepada peserta dalam mengatasi kendala yang muncul selama proses
implementasinya berlangsung;
5. Berperan sebagai inspirator bagi peserta pelatihan;
Kepada peserta Pelatihan Dasar Calon Pegawai Negeri Sipil Golongan III Gelombang IV
Periode III dengan Metode Blended Learning Pemerintah Kabupaten Pati Tahun 2021 atas nama
di bawah ini :
Nama : RINA
NIP : 198810282020122011
Tempat, Tanggal Lahir : Pati, 28 Oktober 1988
Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk. I / III b
Jabatan : Ahli Pertama - Dokter
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Trangkil
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pati, 20 Mei 2021

Mentor

Moh.Dimyati,S.Kep,Ns,MM

NIP. 196609231989031004
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TRANGKIL
Jl. Raya Pati-Tayu Km.12 Telp.(0295)4101375
Email : pkmtrangkil@gmail.com

SURAT PERNYATAAN BEBAS TUGAS

NOMOR: / / V / 2021

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : MOH. DIMYATI, S.Kep,Ns,MM

NIP : 196609231989031004
Pangkat/Golongan : Pembina / IV a
Jabatan : Kepala Puskesmas Trangkil
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Trangkil

Menyatakan bahwa ,

Nama : RINA

NIP : 198810282020122011

Tempat, Tanggal Lahir : Pati, 28 Oktober 1988

Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk. I / III b

Jabatan : Ahli Pertama - Dokter

Unit Kerja : UPTD Puskesmas Trangkil

Untuk mengikuti Pelatihan Dasar Calon Pegawai Negeri Sipil Golongan III Angkatan 77 dengan
Metode Blended Learning dari Pemerintah Kabupaten Pati Tahun 2021 mulai tanggal 2 Juni
sampai dengan 28 Agustus 2021 bertempat di Instansi / Rumah Masing – Masing / BPSDMD
Provinsi Jawa Tengah, Jl. Setiabudi 201A Semarang.
Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pati, 20 Mei 2021

Kepala UPTD Puskesmas Trangkil

Moh.Dimyati,S.Kep,Ns,MM

NIP. 196609231989031004
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
MENGIKUTI DIKLAT PELATIHAN DASAR CPNS GOLONGAN III

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : RINA
Tempat / Tanggal Lahir : Pati, 28 Oktober 1988
NIP : 198810282020122011
Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk I, III/b
Jabatan : Ahli Pertama - Dokter
Instansi : UPTD Puskesmas Trangkil
Alamat Instansi : Jl.Raya Pati Tayu Km.12
Dengan ini menyatakan kesanggupan untuk mengikuti Pelatihan Dasar Calon Pegawai Negeri
Sipil Golongan III Angkatan 77 dengan Metode Blended Learning dari Pemerintah Kabupaten
Pati Tahun 2021 mulai tanggal 2 Juni sampai dengan 28 Agustus 2021 bertempat di Instansi /
Rumah Masing – Masing / BPSDMD Provinsi Jawa Tengah, Jl. Setiabudi 201A Semarang.
Demikian untuk menjadikan maklum.

Pati, 20 Mei 2021

Mengetahui/ Menyetujui, Yang membuat pernyataan,

Kepala UPTD Puskesmas Trangkil

MOH. DIMYATI, S.Kep,Ns,MM dr. RINA

NIP. 196609231989031004 NIP. 198810282020122011
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN PATI
PUSKESMAS TRANGKIL
Jl. Raya Pati-Tayu Km.12 Telp.(0295)4101375
Email : pkmtrangkil@gmail.com

SURAT TUGAS
NOMOR : / / V / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Moh.Dimyati,S.Kep,Ns,MM
NIP : 196609231989031004
Pangkat/ Golongan : Pembina / IV a
Jabatan : Kepala Puskesmas Trangkil

MENUGASKAN

Nama : dr.RINA
NIP : 198810282020122011
Pangkat/ Golongan : Penata Muda Tk. I / III
Jabatan : Ahli Pertama - Dokter

Untuk Melaksanakan Tugas pada :

Tanggal : 2 Juni s/d 28 Agustus 2021
Keperluan : Pelatihan Dasar Calon Pegawai Negeri Sipil Golongan III Angkatan
77 dengan metode Blended Learning
Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Trangkil
Pada Tanggal : 20 Mei 2021
Kepala Puskesmas Trangkil

Moh.Dimyati,S.Kep.Ns.MM
Pembina
NIP. 196609231989031004