LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

GINEKOLOGI PADA PASIEN KANKER SERVIKS

Oleh:

OLEH :
FENDY ANUGRAH PRATAMA
P07120320048

KELAS B – PRODI NERS – SEMESTER I

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
2020
 LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN
KANKER SERVIKS

A. KONSEP DASAR PENYAKIT

1. Definisi
Kanker serviks adalah pertumbuhan sel-sel abnormal pada daerah batas antara
epitel yang melipasi ekotoserviks (porsio) dan endoserviks kanalis seviksalis yang
disebut squamo-columnar junction (SCJ) (Wiknosastro,Hanifa.2005)
Kanker Serviks merupakan sel-sel kanker yang menyerang bagian squamo-
columnar junction (SCJ) serviks. (Price,Sylvia.2002). Kanker seviks uteri adalah
tumor ganas primer yang berasal dari sel epitel skuamosa. Sebelum terjadinya kanker,
akan didahului oleh keadaan yang disebut lesi prakanker atau neoplasia intraepitel
serviks (NIS). Penyebab utama kanker leher rahim adalah infeksi Human Papilloma
Virus (HPV).
Saat ini terdapat 138 jenis HPV yang sudah dapat teridentifikasi yang 40 di
antaranya dapat ditularkan lewat hubungan seksual. Beberapa tipe HPV virus risiko
rendah jarang menimbulkan kanker, sedangkan tipe yang lain bersifat virus risiko
tinggi. Baik tipe risiko tinggi maupun tipe risiko rendah dapat menyebabkan
pertumbuhan abnormal pada sel tetapi pada umumnya hanya HPV tipe risiko tinggi
yang dapat memicu kanker. Virus HPV risiko tinggi yang dapat ditularkan melalui
hubungan seksual adalah tipe 7,16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 69,
dan mungkin masih terdapat beberapa tipe yang lain. Beberapa penelitian
mengemukakan bahwa lebih dari 90% kanker leher rahim disebabkan oleh tipe 16 dan
18. Yang membedakan antara HPV risiko tinggi dengan HPV risiko rendah adalah
satu asam amino saja. Asam amino tersebut adalah aspartat pada HPV risiko tinggi
dan glisin pada HPV risiko rendah dan sedang (Aziz, 2006).
Dari kedua tipe ini HPV 16 sendiri menyebabkan lebih dari 50% kanker leher
rahim. Seseorang yang sudah terkena infeksi HPV 16 memiliki resiko kemungkinan
terkena kanker leher rahim sebesar 5%. Dinyatakan pula bahwa tidak terdapat
perbedaan probabilitas terjadinya kanker serviks pada infeksi HPV-16 dan infeksi
HPV-18 baik secara sendiri-sendiri maupun bersamaan (Bosch et al, 2002). Akan
tetapi sifat onkogenik HPV-18 lebih tinggi daripada HPV-16 yang dibuktikan pada sel
kultur dimana transformasi HPV-18 adalah 5 kali lebih besar dibandingkan dengan
HPV-16.

2. Penyebab/Faktor Predisposisi
Etiologi kanker servik idiopatik atau belum diketahui pasti, namun ada
beberapa faktor resiko dan faktor predisposisi yang menonjolyaitu:
a. Umur
Umur pertama kali melakukan hubungan seksual. penelitian menunjukkan
bahwa semakin muda wanita melakukan hubungan seksual maka semakin besar
kemungkinan mendapat kanker servik. Kawin pada usia 20 tahun dianggap masih
terlalu muda
b. Jumlah Kehamilan danPartus
Kanker servik dijumpai pada wanita yang sering partus. Semakin sering partus
semakin besar kemungkinan resiko mendapat kanker servik
c. Jumlah Perkawinan
Wanita yang sering melakukan hubungan seksual dan berganti-ganti pasangan
mempunyai faktor resiko yang sangat besar terhadap kanker serviks
d. InfeksiVirus
HPV adalah virus penyebab kutil genitalis yang ditularkan melalui hubungan
seksual. Varian yang sangat berbahaya adalah HPV tipe 16, 18, 45, dan 46. Penyebab
lainnya yaitu terdapatnya virus Virus herpes simplex Sito megalo virus
e. Sosialekonomi
Kanker servik banyak dijumpai pada golongan social ekonomi rendah.
Mungkin faktor social ekonomi erat kaitannnya dengan gizi, imunitas, dan
kebersihan perorangan. Pada golongan sosial ekonomi rendah umumnya kuantitas
dan kualitas makanan kurang. Hal ini mempengaruhi imunitas tubuh.
f. Hygine dan Sirkumsisi
Diduga adanya pengaruh mudah terjadinya kanker serviks pada wanita yang
pasangannya belum disirkumsisi hal ini karena pada pria non sirkumsisi higine penis
tidak terawat sehingga banyak kumpulan- kumpulan smegma.
g. Merokok dan AKDR ( Alat Kontrasepsi Dalam Rahim)
Merokok akan Merangsang terbentuknya sel kanker sedangkan pemakaian
AKDR akan terpengaruh terhadap servik yaitu bermula dari adanya erosi servik yang
kemudian menjadi infeksi yang berupa radang yang terus menerus. Hal ini dapat
sebagai pencetus terbentuknya kanker serviks. (yatim,faisal, 2005)
3. Pathway

Virus HPV Virus herpes simplex Faktor-faktor resiko

Sito megalo virus

Ca Cerviks

Pendarahan Pengobatan Luka

Psikologis
- Hipovolemi Eksternal radiasi Bau busuk
- Anemia
Kurang
pengetahuan Bau busuk Nyeri
Kelelahan

Intoleransi Gangguan
Ansietas Citra Tubuh
aktifitas

Kulit merah, Depresi sumsum Mulut kering

kering tulang stomatitis

Risiko Hb
gangguan
integritas kulit Anemia

Sel kurang O2

Gastrointestin kurang O2

Hipovolemia Mual, muntah

Defisit Nutrisi

Daya tahan tubuh

Kelemahan/kelelahan
Risiko infeksi berkurang
4. Klasifikasi
Klasifikasi dari Ca. Serviks (FIGO,1978)
STADIUM KRITERIA
0 Karsinoma in situ atau karsinoma intra epitel
I Proses terbatas pada serviks dan uterus
Ia Karsinoma serviks preklinis, hanya dapat didiagnosis secara
mikroskopik, lesi tidak lebih dari 3 mm, atau secara mikroskopik
kedalamannya > 3 – 5 mm dari epitel basal dan memanjang tidak
lebih dari 7 mm.
Ib Lesi invasif > 5 mm, dibagi atas lesi ≤ 4 cm dan > 4 cm.
II Proses keganasan telah keluar dari serviks dan menjalar ke 2/3
bagian atas vagina dan atau ke parametrium, tetapi tidak sampai ke
dinding panggul.
Iia Penyebaran hanya ke vagina, parametrium masih bebas dari
infiltrat tumor.
Iib Penyebaran ke parametrium, uni atau bilateral, tetapi belum
sampai ke dinding panggul.
III Penyebaran sampai 1/3 distal vagina atau parametrium sampai
dinding panggul.
IIIa Penyebaran sampai 1/3 distal vagina, namun tidak sampai ke
dinding panggul.
IIIb Penyebaran sampai ke dinding panggul, tidak ditemukan daerah
bebas infiltrasi antara tumor dengan dinding panggul, atau proses
pada tingkat I atau II, tetapi sudah ada gangguan faal ginjal atau
hidronefrosis.
IV Proses keganasan telah keluar dari panggul kecil dan melibatkan
mukosa rektum dan atau vesika urinaria (dibuktikan secara
histologi) atau telah bermetastasis keluar panggul atau ke tempat
yang jauh.
Iva Telah bermetastasis ke organ sekitar
Ivb Telah bermetastasis jauh

5. Manifestasi Klinis
Tanda-tanda dini kanker serviks kebanyakan tidak menimbulkan gejala. Akan
tetapi, dalam perjalanannya akan menimbulkan gejala seperti:
a. Keputihan yang makin lama makin berbau akibat infeksi dan nekrosis jaringan.
b. Perdarahan yang terjadi diluar senggama (tingkat II dan III)
c. Perdarahan yang dialami segera setelah senggama (75-80%)
d. Perdarahan spontan saat defekasi
e. Perdarahan spontan pervaginam
Pada tahap lanjut keluhan berupa:
a. Cairan pervaginam berbau busuk
b. Nyeri panggul
c. Nyeri pinggang dan pinggul
d. Sering berkemih
e. Buang air kecil atau besar yang sakit
f. Gejala penyakit yang redidif
g. Anemi akibat perdarahan berulang
h. Rasa nyeri akibat infiltrasi sel tumor ke serabut saraf

6. Pemeriksaan Diagnostik
a. Sitologi
Pemeriksaan ini yang dikenal sebagai tes papanicolaous (tes PAP) sangat
bermanfaat untuk mendeteksi lesi secara dini, tingkat ketelitiannyamelebihi 90% bila
dilakukan dengan baik. Sitologi adalah cara Skriningsel - sel serviks yang tampak
sehat dan tanpa gejala untuk kemudiandiseleksi. Kanker hanya dapat didiagnosis
secara histologik.
b. Kolposkopi
Kolposkopi adalah pemeriksaan dengan menggunakan kolposkopi,suatu alat
yang dapat disamakan dengan sebuah mikroskop bertenagarendah dengan sumber
cahaya didalamnya (pembesaran 6-40 kali). Makakolposkopi menilai perubahan pola
epiteldan vascular serviks yang mencerminkan perubahan biokimia danperubahan
metabolik yang terjadi di jaringan serviks.

c. Biopsi
Biopsi dilakukan didaerah abnormal jika SSP (sistem saraf pusat)terlihat
seluruhnya dengan kolposkopi. Jika SSP tidak terlihatseluruhnya atau hanya terlihat
sebagian kelainan didalam kanalisserviskalis tidak dapat dinilai, maka contoh jaringan
diambil secarakonisasi. Biopsi harus dilakukan dengan tepat dan alat biopsy
harustajam sehingga harus diawetkan dalam larutan formalin 10%.
d. Konisasi
Konisasi serviks ialah pengeluaran sebagian jaringan servikssedemikian rupa
sehingga yang dikeluarkan berbentuk kerucut (konus ),dengan kanalis servikalis
sebagai sumbu kerucut. Untuk tujuandiagnostik, tindakan konisasi selalu dilanjutkan
dengan kuretase. Batasjaringan yang dikeluarkan ditentukan dengan pemeriksaan
kolposkopi.Jika karena suatu hal pemeriksaan kolposkopi tidak dapat dilakukan,dapat
dilakukan tes Schiller. Pada tes ini digunakan pewarnaan denganlarutan lugol
( yodium 5g, kalium yodida 10g, air 100ml ) dan eksisidilakukan diluar daerah dengan
tes positif ( daerah yang tidak berwarnaoleh larutan lugol ). Konikasi diagnostik
dilakukan pada keadaan -keadaan sebagai berikut :
1) Proses dicurigai berada di endoserviks.
2) Lesi tidak tampak seluruhnya dengan pemeriksaan kolposkopi.
3) Diagnostik mikroinvasi ditegakkan atas dasar specimen biopsy.
4) Ada kesenjangan antara hasil sitologi dan histopatologik.
e. Tes Schiller
Pada pemeriksaan ini serviks diolesi dengan larutan yodium. Pada serviks
normal akan membentuk bayangan yang terjadi pada sel epitel serviks karena adanya
glikogen. Sedangkan pada sel epitel serviks yang mengandung kanker akan
menunjukkan warna yang tidak berubah karena tidak ada glikogen ( Prayetni, 1997).
f. Radiologi
1) Pelvik limphangiografiya
Menunjukkan adanya gangguan pada saluran pelvik atau peroartik limfe.
2) Pemeriksaan intravena urografi
Dilakukan pada kanker serviks tahap lanjut, yang dapat menunjukkan adanya
obstruksi pada ureter terminal. Pemeriksaan radiologi direkomendasikan untuk
mengevaluasi kandung kemih dan rektum yang meliputi sitoskopi, pielogram
intravena (IVP), enema barium, dan sigmoidoskopi. Magnetic Resonance Imaging
(MRI) atau scan CT abdomen / pelvis digunakan untuk menilai penyebaran lokal dari
tumor dan / atau terkenanya nodus limpa regional.

7. Penatalaksanaan Medis
 Terapi karsinoma serviks dilakukan bilamana diagnosis telah dipastikansecara
histologik dan sesudah dikerjakan perencanaan yang matang oleh timyang sanggup
melakukan rehabilitasi dan pengamatan lanjutan (tim kanker/tim onkologi),
(Diananda, 2009). Penatalaksanaan yang dilakukan pada klien kanker serviks,
tergantungpada stadiumnya.penatalaksanaan medis terbagi menjadi tiga cara yaitu:
histerektomi, radiasi dan kemoterapi.
Di bawah ini adalah klasifikasi penatalaksanaan medis secara umum
berdasarkan stadium kanker serviks :
STADIUM PENATALAKSANAAN
0 Biopsi kerucut
Histerektomi transvaginal
Ia Biopsi kerucut
Histerektomi transvaginal
Ib,Iia Histerektomi radikal dengan limfadenektomi panggul dan evaluasi
kelenjar limfe paraaorta (bila terdapat metastasis dilakukan
radioterapi pasca pembedahan
IIb, III, IV Histerektomi transvaginal
IVa, IVb Radioterapi
Radiasi paliatif
Kemoterapi

8. Komplikasi
Komplikasi berkaitan dengan intervensi pembedahan sudah sangat menurun
yang berhubungan dengan peningkatan teknik-teknik pembedahan tersebut.
Komplikasi tersebut meliputi: fistula uretra, disfungsi kandung kemih, emboli
pulmonal, limfosit, infeksi pelvis, obstruksi usus besar dan fistula rektovaginal.
 Komplikasi yang dialami segera saat terapi radiasi adalah reaksi kulit, sistitis
radiasi dan enteritis. Komplikasi berkaitan pada kemoterapi tergantung pada
kombinasi obat yang digunakan. Masalah efek samping yang sering terjadi adalah
supresi sumsum tulang, mual dan muntah karena penggunaan kemoterapi yang
mengandung sisplatin (Gale Danielle, 2000).
B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Pasien Dengan Gangguan Carsinoma
Serviks (Ca Serviks)
1. Pengkajian
a. Identitas pasien
b. Riwayat keluarga
c. Status kesehatan:
1) Status kesehatan saat ini
2) Status kesehatan masa lalu
3) Riwayat penyakit keluarga
d. Pola fungsi kesehatan Gordon
1) Pemeliharaan dan persepsi kesehatan.
Kanker serviks dapat diakibatkan oleh higiene yang kurang baik pada daerah
kewanitaan. Kebiasaan menggunakan bahan pembersih vagina yang mengandung zat–
zat kimia juga dapat mempengaruhi terjadinya kanker serviks.
2) Pola istirahat dan tidur
Pola istirahat dan tidur pasien dapat terganggu akibat dari nyeri akibat
progresivitas dari kanker serviks ataupun karena gangguan pada saat
kehamilan.gangguan pola tidur juga dapat terjadi akibat dari depresi yang dialami oleh
ibu.
3) Pola eliminasi
Dapat terjadi inkontinensia urine akibat dari uterus yang menekan kandung
kemih. Dapat pula terjadi disuria serta hematuria. Selain itu biisa juga terjadi
inkontinensia alvi akibat dari peningkatan tekanan otot abdominal
4) Pola nutrisi dan metabolik
Asupan nutrisi pada Ibu dengan kanker serviks harus banyak. Kaji jenis
makanan yang biasa dimakan oleh Ibu serta pantau berat badan Ibu . Kanker serviks
pada Ibu yang sedang hamil juga dapat mengganggu dari perkembangan janin.
5) Pola kognitif – perseptual
Pada Ibu dengan kanker serviks biasanya terjadi gangguan pada pada panca
indra meliputi penglihatan, pendengaran, penciuman, perabaan, pengecap. Bila sudah
metastase ke organ tubuh
6) Pola persepsi dan konsep diri
Pasien kadang merasa malu terhadap orang sekitar karena mempunyai penyakit
kanker serviks, akibat dari persepsi yang salah dari masyarakat. Dimana salah satu
etiologi dari kanker serviks adalah akibat dari sering berganti – ganti pasangan
seksual.
7) Pola aktivitas dan latihan.
Kaji apakah penyakit mempengaruhi pola aktivitas dan latihan. Dengan skor
kemampuan perawatan diri (0= mandiri, 1= alat bantu, 2= dibantu orang lain, 3=
dibantu orang lain dan alat, 4= tergantung total).
8) Pola seksualitas dan reproduksi
Kaji apakah terdapat perubahan pola seksulitas dan reproduksi pasien selama
pasien menderita penyakit ini. Pada pola seksualitas pasien akan terganggu akibat dari
rasa nyeri yang selalu dirasakan (dispareuni) serta adanya perdarahan setelah
berhubungan. Serta keluar cairan encer (keputihan) yang berbau busuk dari vagina.
9) Pola manajemen koping stress
Kaji bagaimana pasien mengatasi masalah-masalahnya. Bagaimana manajemen
koping pasien. Apakah pasien dapat menerima kondisinya setelah sakit.
10) Pola peran – hubungan
Bagaimana pola peran hubungan pasien dengan keluarga atau lingkungan
sekitarnya. Apakah penyakit ini dapat mempengaruhi pola peran dan hubungannya.
11) Pola keyakinan dan nilai
Kaji apakah penyakit pasien mempengaruhi pola keyakinan dan nilai yang
diyakini.

2. Diagnosa Keperawatan
a. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan menelan makanan
b. Ansietas berhubungan dengan kebutuhan yang tidak terpenuhi : kurang
pengetahuan
c. Risiko gangguan integritas kulit dibuktikan dengan efek samping terapi
radiasi
d. Risiko infeksi ditandai dengan efek prosedur invasive
e. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisiologis
f. Hipovolemia berhubungan dengan Kekurangan intake cairan
 g. Gangguan Citra Tubuh berhubungan dengan efek tindakan/pengobatan (mis.
Pembedahan, kemoterapi, terapi radiasi)
h. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan

3. Rencana Asuhan Keperawatan

No Diagnosa Kep. Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
(SKDI) (SLKI) (SIKI)
1. Defisit nutrisi Setelah diberikan asuhan Manajemen Nutrisi
keperawatan selama … Observasi
Definisi : x… jam, diharapkan  Identifikasi status nutrisi
Asupan nutrsi tidak kebutuhan nutrisi pasien  Identifikasi alergi dan
cukup memenuhi terpenuhi dengan kriteria intoleransi makanan
kebutuhan hasil :  Identifikasi makanan yang
metabolisme disukai
Status nutrisi  Identifikasi kebutuhan
Penyebab :  Porsi makanan yang kalori dan jenis nutrien
 Ketidakmampua dihabiskan  Identifikasi perlunya
n menelan meningkat (5) penggunaan selang
makanan  Kekuatan otot nasogastik
 Ketidakmampua pengunyah meningkat  Monitor asupan makanan
n mencerna (5)  Monitor berat badan
makanan  Kekuatan otot  Monitor hasil pemeriksaan
 Ketidakmampua menelan meningkat laboratorium
n mengabsorbsi (5) Terapeutik
nutrien  Serum albumin  Lakukan oral hygiene
 Peningkatan meningkat (5) sebelum makan, jika perlu
kebutuhan  Verbalisasi keinginan  Fasilitasi menentukan
mentabolisme untuk meningkatkan pedoman diet (mis.
 Faktor ekonomi nutrisi meningkat (5) piramida makanan)
(mis. finansial  Pengetahuan tentang
 Sajikan makanan secara
tidak pilihan makanan menarik dan suhu sesuai
mencukupi) sehat meningkat (5)
 Berikan makanan tinggi
 Faktor  Pengetahuan tentang serat untuk mencegah
 psikologis (mis. standar asupan nutrisi konstipasi
stres, sehat meningkat (5)  Berikan makanan tinggi
keengganan  Penyiapan dan kalori dan tinggi protein
makan) penyimpanan  Berikan suplemen
makanan aman makanan, jika perlu
Gejala dan Tanda meningkat (5)  Hentikan pemberian
Mayor  Sikap terhadap makan melalui selang
Subjektif makanan/minuman nasogastrik jika asupan
- sesuai dengan tujuan orak dapat ditoleransi
Objektif kesehatan meningkat Edukasi
 Berat badan (5)  Anjurkan posisi duduk,
menurun  Perasaan cepat jika mampu
minimal 10% di kenyang menurun (5)  Ajarkan diet
bawah rentang  Nyeri abdomen diprogramkan
ideal menurun (5) Kolaborasi
 Sariawan menurun  Kolaborasi pemberian
Gejala dan Tanda (5) medikasi sebelum makan
Minor  Rambut rontok (mis. pereda nyeri,
Subjektif menurun (5) antimetik), jika perlu
 Cepat kenyang  Diare menurun (5)  Kolaborasi dengan ahli
setelah makan  Berat badan Indeks gizi menentukan jumlah
 Kram/nyeri Massa Tubuh (IMT) kalori dan jenis nutrien
abdomen membaik (5) dibutuhkan
 Nafsu makan  Frekuensi makan
menurun membaik (5) Promosi Berat Badan
 Nafsu makan Observasi
Objektif membaik (5)  Identifikasi kemungkinan
 Bising usus  Bising usus membaik penyebab BB
hiperaktif (5)  Monitor adanya mual dan
 Otot pengunyah  Tebal lipatan kulit muntah
lemah trisep membaik (5)  Monitor jumlah kalori
 Otot menelan  Membran mukosa yang dikonsumsi sehari-
 Membran
 mukosa pucat membaik (5) hari
 Sariawan  Monitor berat badan
 Serum albumin  Monitor albumin, limfosit
turun dan elektrolit serum
 Rambut rontok Terapeutik
berlebihan  Berikan perawatan mulut
 Diare sebelum pemberian
makan, jika perlu
Kondisi Klinis  Sediakan makanan yang
Terkait tepat sesuai kondisi pasien
 Stroke (mis. makanan dengan
 Parkinson tekstru halus, diblender,

 Mobius bentuk cair diberikan

syndrome melalui NGT atau

 Cerebral paisy gastroestomi, total

 Cleft lip parental nutrition sesuai

indikasi)
 Cleft palate
 Hidangkan makanan
 Amyotropic
secara menarik
lateral sclerosis
 Berikan suplemen, jika
 Kerusakan
perlu
neuromuskular
 Berikan pujian pada
 Luka bakar
pasien/keluarga untuk
 Kanker
peningkatan yang dicapai
 Infeksi
Edukasi
 AIDS
 Jelaskan jenis makanan
 Penyakit
yang bergizi tinggi,
Chrohn’s
namun, tetap terjangkau
 Enterokolitis
 Jelaskan peningkatan
 Fibrosis kistik
asupan kalori yang
dibutuhkan
2. Ansietas Setelah diberikan asuhan Reduksi Ansietas
keperawatan selama … Observasi
Definisi : x… jam, diharapkan  Identifikasi saat tingkat
Kondisi emosi dan ansietas pasien ansietas berubah (mis.
pengalaman menghilang dengan kondisi, waktu, stresor)
subjektif individu kriteria Hasil :  Identifikasi kemampuan
terhadap objek mengambil keputusan
yang tdak jelas dan Tingkat Ansietas  Monitor tanda-tanda
spesifik akibat  Verbalisasi ansietas (verbal dan
antisipasi bahaya kebingunan nonverbal)
yang menurun (5)
memungkinkan  Verbalisasi khwatir Terapeutik
indiviud melakukan akibat kondisi  Ciptakan suasana
tindakan dihadapi menurun terapeutik untuk
menghadapi (5) menumbuhkan
ancaman  Perilaku gelisah kepercayaan
menurun (5)  Temani pasien untuk
Penyebab :  Perilaku tegang mengursngi kecemasan,
 Krisis situasional menurun (5) jika memungkinkan
 Kebutuhan tidak  Keluhan pusing  Pahami situasi yang
terpenuhi menurun (5) membuat ansietas
 Krisis  Anoreksia menurun  Dengarkan dengan penuh
maturasional (5) perhatian
 Ancaman  Palpitasi menurun (5)  Gunakan pendekatan yang
terhadap konsep  Frekuensi pernapasan tenang dan menyakinkan
diri menurun (5)  Tempatkan barang pribadi
 Ancaman terdiri  Frekuensi nadi yang memberikan
kematian menurun (5) kenyamana
 Kekhawatiran  Tekanan darah  Motivasi mengidentifikasi
mengalami menurun (5) situasi yang memicu
kegagalan  Diaforesis menurun kecemasan
 Disfungsi sistem (5)
keluarga  Tremor menurun (5) Edukasi
 Hubungan orang  Pucat menurun (5)  Anjurkan berinteraksi
tua anak tidak
 memuaskan  Konsentrasi dengan orang lain secara
 Faktor keturunan membaik (5) bertahap
(temperamen  Pola tidur membaik  Anjurkan ikut serta
mudah teragitasi (5) kegiatan sosial dan
sejak lahir)  Perasaan keberdayaan kemasyarakatan
 Penyalahgunaan membaik (5)  Anjurkan berbagi
zat  Kontak mata pengalaman dengan orang
 Terpapar bahaya membaik (5) lain
lingkunga (mis.  Pola berkemih  Anjurkan meningkatkan
toksin, polutan membaik (5) kejujuran diri dan
dan lain-lain)  Orientasi membaik menghormati hak orang
(5) lain
Gejala dan Tanda  Anjurkan penggunaan alat
Mayor bantu (mis. kacamata dan
Subjektif alat banu dengar)
 Merasa bingung  Anjurkan membuat
 Merasa khawatir perencanaan kelompok
dengan akibat kecil untuk kegiatan
dari konsep yang khusus
dihadapi  Latih bermain peran
 Sulit meningkatkan
berkonsentrasi keterampilan komunikasi
 Latih mengekspresikan
Objektif marah dengan tepat
 Tampak gelisah
 Tampak tegang Terapi Relaksasi
 Sulit tidur Observasi
 Identifikasi penurunan
Gejala dan Tanda tingkat energi,
Minor ketidaksemampuan
Subjektif berkonsentrasi, atau gejala

 Mengeluh pusing lain yang menganggu

kemampuan kognitif
 Anoreksia  Identifikasi teknik
 Palpitasi relaksasi yang pernah
 Merasa tidak efektif digunakan
berdaya  Identifikasi kesediaan,
kemampuan, dan
Objektif penggunaan teknik
 Frekuensi napas sebelumnya
meningkat  Periksa ketegangan otot,
 Frekuensi nadi frekuensi nadi, tekanan
meningkat darah, dan suhu sebelum

 Tekanan darah dan sesudah latihan

meningkat  Monitor respons terhadap

 Diaforesis terapi relaksasi

 Tremor
Terapeutik
 Muka tampak
 Ciptakan lingkungan
pucat
tenang dan tanpa
 Suara bergetar
gangguan dengan
 Kontak mata
pencahayaan dan suhu
buruk
ruang nyaman, jika
 Sering berkemih
memungkinkan
 Berorientasi pada
 Berikan informasi tertulis
masa lalu
tentang persiapan dan
prosedur teknik relaksasi
Kondisi Klinis
 Gunakan pakaian longgar
Terkait
 Gunakan nada suara
 Penyakit kronis
lembut dengan irama
progresif
lambat dan berirama
(mis.kanker,
 Gunakan relaksasi sebagai
penyakit
strategi penunjang dengan
autoimun)
analgetik atau tindakan
 Penyakit akut
medis lain, jika sesuai
 Hospitalisasi
  Rencana operasi Edukasi
 Kondisi diagnosis  Jelaskan tujuan, manfaat,
penyakit belum batasan, dan jenis
jelas relaksasi yang tersedia
 Penyakit (mis. musik, meditasi,
neurologis nafas dalam, relaksasi otot
 Tahap tumbuh progresif)
kembang  Jelaskan secara rinci
intervensi relaksasi yang
dipilih
 Anjurkan mengambil
posisi nyaman
 Anjurkan rileks dan
merasakan sensasi
relaksasi
 Demontrasikan dan latih
teknik relaksasi (mis.
nafas dalam, peregangan
atau imajinasi terbimbing)
3. Risiko Gangguan Setelah dilakukan Perawatan Integritas Kulit
Integritas tindakan keperawatan Observasi
(Spesifikan: kulit selama ... x ... jam  Identifikasi penyebab
atau jaringan) diharapkan tidak terjadi gangguan integrita kulit
Definisi : gangguan integritas kulit (misal: perubahan
Berisiko kerusakan dan jaringan dengan sirkulasi, perubahan
kulit (demis kriteria hasil : status nutrisi, penurunan
dan/atau epidermis) Integritas kulit dan kelembaban, suhu
atau jaringan Jaringan lingkungan ekstrem,
(membran, mukosa,  Elatisitas meningkat penurunan mobilitas)
fasia, otot, tulang, (5)
Terapeutik
kartilago, kapsul
 Hidrasi meningkat  Ubah posisi tiap 2 jam
sendi, dan/atau
(5) jika tirah baring
ligamen)
Penyebab :  Perfusi jaringan  Lakukan pemijatan pada
 Perubahan meningkat (5) area penonjolan
sirkulasi tulang,jika perlu
 Nyeri menurun (5)
 Perubahan
 Bersihkan perineal
status nutrisi  Perdarahan tidak ada
dengan air hangat,
(kelebihan atau (5)
terutama selama periode
kekurangan)  Kemerahan tidak ada diare
 Kelebihan/keku (5)
rangan volume  Gunakan produk
 Hematoma tidak ada berbahan petrolium atau
cairan
(5) minyak pada kulit kering
 Penurunan
mobilitas  Nekrosis tidak ada  Gunakan produk
 Bahan kimia (5) berbahan ringan/alami
iritatif dan hipoalergik pada
 Pigmentasi abnormal
 Suhu kulit sensitif
tidak ada (5)
lingkungan
 Hindari produk berbahan
ekstrem  Jaringan parut tidak
dasar alkohol pada kulit
 Faktor mekanis ada (5)
kering
(misal:  Abrasi kornea tidak
penekanan pada Edukasi
ada (5)
tonjolan tulang,  Anjurkan menggunakan
 Suhu kulit membaik pelembab (misal: lotion,
gesekan) atau
(5) serum)
faktor elektris
(elektroediaterm  Sensasi membaik (5)  Anjurkan minum air
i, energi listrik
 Tekstur/turgor cukup
bertekanan
membaik (5)  Anjurkan meningkatkan
tinggi)
 Pertumbuhan rambut asupan nurisi
 Efek samping
terapi radiasi membaik (5)  Anjurkan meningkatkan
 Kelembaban asupan buah dan sayur
 Proses penuaan
 Anjurkan menghindari
 Neuropati
terpapar suhu ekstrem
 perifer  Anjurkan meggunakan
 Perubahan tabir surya SPF minimal
pigmentasi 30 saat berada di luar
 Perubahan rumah
hormonal
 Anjurkan mandi dan
 Kurang terpapar
menggunakan sabun
informasi
secukupnya
tentang upaya
mempertahanka Dukungan Perawatan Diri

n/melindungi Observasi

integritas  Identifikasi kebiasaan

jaringan perawatan diri sesuai

usia

Kondisi Klinis  Monitor tingkat

Terkait : kemandirian
 Imobilisasi
 Identifikasi kebutuhan
 Gagal Jantung
alat bantu kebersihan
Kongestif
diri, berpakaian, berhias
 Gagal Ginjal
dan makan
 Diabetes
mellitus Terapeutik

 Imunodefesiensi  Sediakan lingkungan

(misal: AIDS) yang terapeutik (misal:

 Katerisasi suasana hangat, rileks,

jantung privasi)

 Siapkan keperluan
pribadi (misal: parfum,
sikat gigi, sabun mandi
dan lain-lain)

 Dampingi dalam
melakukan perawatan
 diri sampai mandiri

 Fasilitasi untuk
menerima keadaan
ketergantungan

 Fasilitasi kemandirian,
bantu jika tidak mampu
melakukan perawatan
diri

 Jadwalkan rutinitas
perawatan diri

Edukasi
 Anjurkan melakukan
perawatan diri secara
konsisten sesuai
kemampuan
4. Risiko Infeksi Setelah diberikan asuhan Pencegahan Infeksi
(D.0142) keperawatan selama …
x...jam diharapkan dapat Observasi
Definisi : beresiko mengatasi Resiko Infeksi  Monitor tanda dan gejela
mengalami dengan kriteria hasil: infeksi local dan sitemik
peningkatan Tingkat infeksi
Terapeutik
terserang  Kebersihan tangan
 Batasi jumlah
organisme meningkat (5)
pengunjung
patogenik
 Kebersihan badan
 Berikan perawatan kulit
meningkat (5)
Faktor Resiko : pada area edema

 Penyakit kronis  Nafsu makan

 Cuci tangan sebelum dan
(mis. Diabetes meningkat (5)
sesudah kontak dengan
militus)  Demam menurun (5) pasien dan lingkungan

 Efek prosedur pasien

 Kemerahanmenurun
(5)  Pertahankan kondisi
 invasive  Nyeri menurun (5) aseptik pada pasien
beresiko tinggi
 Malnutrisi  Bengkak menurun
(5) Edukasi
 Peningkatan
 Jelaskan tanda dan gejala
paparan  Vesikel menurun (5)
infeksi
organisme  Cairan berbau busuk
pathogen  Ajarkan cara mencuci
menurun (5)
lingkungan tangan dengan benar
 Sputum berwarna
 Ketidakadekuat  Ajarkan etika batuk
hijau menurun (5)
an pertahanan
 Drainase  Ajarkan cara memeriksa
tubuh primer
purulenmenurun (5) kondisi luka atau luka
 Gangguan oprasi
 Pluria menurun (5)
peristaltic
 Anjurkan meningkatkan
 Periode malaise
 Kerusakan asupan nutrisi
menurun (5)
integritas kulit
 Anjurkan meningkatkan
 Periode menggigil
 Perubahan asupan cairan
menurun (5)
sekresi pH
 Letargi menurun (5)
 Penurunan kerja Kolaborasi

silialis  Gangguan kognitif  Kolaborasi pemberian

menurun (5) imunisasi, jika perlu
 Ketuban pecah
lama  Kadar sel darah
putih membaik (5)
 Ketuban pecah
sebelum  Kultur darah

waktunya membaik (5)

 Kultur urine
 Merokok
membaik (5)
 Status cairan
 Kultur sputum
tubuh
membaik (5)
 Ketidakadekuat
 Kultur area luka
an pertahanan
 tubuh sekunder membaik (5)

 Penurunan  Kultur feses

hemoglobin membaik (5)

 Imununosupresi

 Leukopenia

 Supresi respon
inflamasi

 Faksinasi tidak
adekuat

Kondisi klinis
terkait :
 AIDS

 Luka bakar

 Penyakit paru
obstruktif
kronis

 Diabetes militus

 Tindakan infasif

 Kondisi
penggunaan
terapi steroid

 Penyalahgunaan
obat

 Ketuban pecah
sebelum
waktunya
 (KPSW)

 Kanker

 Gagal ginjal

 Imunosupresi

 Lymphedema

 Leukositopenia

 Gangguan
fungsi hati
5. Nyeri Akut Setelah dilakukan Manajemen Nyeri
tindakan keperawatan
Definisi: selama .... X .... jam Observasi
Pengalaman menit diharapkan Nyeri  Identifikasi lokasi,
sensorik atau Akut Berkurang dengan karakteristik, durasi,
emosional yang kriteria hasil : frekuensi, kualitas ,
berkaitan dengan Tingkat nyeri : intensitas nyeri
kerusakan jarigan  Keluhan nyeri (5)
 Identifikasi skala nyeri
actual atau
 Meringis (5)
fungsional, dengan  Identifikasi respons nyeri

onset mendadak  Sikap protektif non verbal

atau lambat dan (5)

 Identifikasi faktor yang
berintensitas ringan  Gelisah (5) memperberat nyeri dan
hingga berat yang memperingan nyeri
 Kesulitan tidur
berlangsung kurang
(5)  Identifikasi pengetahuan
dari 3 bulan
dan keyakinan tentang
 Menarik diri (5)
nyeri
Penyebab:
 Berfokus pada
 Agen pencedera  Identifikasi pengaruh
diri sendiri (5)
fisiologis (mis. budaya terhadap respon
 Diaforesis (5) nyeri
Inflamai,iskemi
a, neoplasma  Perasaan depresi  Identifikasi pengaruh
  Agen pencedera (tertekan) (5) nyeri pada kualitas hidup
kimiawi (mis.
 Perasan takut  Monitor keberhasilan
Terbakar, bahan
mengalami cedera terapi komplementer yan
kimia iritan)
berulang (5) sudah diberikan
 Agen pencedera
 Anoreksia (5)  Monitor efek samping
fisik (mis.
penggunaan analgetik
 Perineum terasa
Abses,
tertekan (5)
amputasi,
terbakar,  Uterus teraba Terapeutik
terpotong, membulat (5)  Berikan teknik
mengangkat nonfarmakologis untuk
 Ketegangan otot
berat, prosedur mengurangi rasa nyeri
(5)
operasi, trauma, (mis. TENS, hypnosis,
latihan fisik  Pupil dilatasi (5) akupresur, terapi music,
berlebih)  Muntah (5) biofeedback, terapi pijat,
aromaterapi, teknik
Gejala dan Tanda  Mual (5)
imajinasi terbimbing,
Mayor
 Frekuensi nadi kompres hangat/dingin,
Subjektif
(5) terapi bermain)
 Mengeluh nyeri
 Pola napas (5)  Kontrol lingkungan yang
Objektif
memperberat rasa nyeri
 Tampak  Tekanan darah
(mis. Suhu ruangan,
meringis (5)
pencahayaan, kebisingan)
 Bersikap  Proses berpikir
 Fasilitas istirahat dan tidur
protektif (mis. (5)
Waspada, posisi  Pertimbangkan jenis dan
 Fokus (5)
menghindari sumber nyeri dalam
nyeri)  Fungsi kemih (5) pemilihan strategi
meredakan nyeri
 Gelisah  Perilaku (5)

 Frekuensi nadi Edukasi

 Nafsu makan (5)
meningkat  Jelaskan penyebab,
 Pola tidur (5)
 Sulit tidur periode, dan pemicu
Kontrol Nyeri
 Jelaskan strategi
 Melaporkan nyeri
Gejala dan Tanda meredakan nyeri
terkontrol (5)
Minor
 Anjurkan memonitor nyeri
Subjektif  Kemampuan
secara mandiri
- mengenali onset
Objektif nyeri (5)  Anjurkan menggunakan
 Tekanan darah analgetik secara tepat
 Kemampuan
meningkat
mengenali  Ajarkan teknik
 Pola napas penyebab nyeri nonfarmakologis untuk
berubah (5) mengurangi rasa nyeri

 Nafsu makan  Kemampuan

berubah menggunakan Kolaborasi

teknik non-  Kolaborasi pemberian

 Proses berpikir
farmakologis (5) analgetik, jika perlu
terganggu

 Menarik diri  Dukungan orang

terdekat (5) Pemberian Analgesik
 Berfokus pada Observasi
diri sendiri  Keluhan nyeri (5)
 Identifikasi karakteristik

 Diaforesis  Penggunaan nyeri (mis. Pencetus,

analgesic (5) pereda, kualitas, lokasi,
intensitas, frekuensi,
Kondisi klinis
durasi)
terkait
 Kondisi  Identifikasi riwayat

pembedahan alergi obat

 Identifikasi kesesuaian
 Cedera
traumatis jenis analgesic (mis.
Narkotika, non
 Infeksi
narkotika, atau NSAID)
 Sindrom dengan tingkat
 koroner akut keparahan nyeri

 Glaukoma  Monitor tanda tanda vital

sebelum dan sesudah
pemberian analgesik

 Monitor efektifitas
analgesic

Terapeutik
 Diskusikan jenis
analgesic yang disukai
untuk mencapai
analgesia optimal, jika
perlu

 Pertimbangkan
penggunaan infus
kontinu, atau bolus
opioid untuk
mempertahankan kadar
dalam serum

 Tetapkan target
efektifitas analgesik
untuk mengoptimalkan
respon pasien

 Dokumentasikan respons
terhadap efek analgesik
dan efek yang tidak
diinginkan

Edukasi
  Jelaskan efek terapu dan
efek samping obat

Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
dosis dan jenis analgesik,
sesuai indikasi
6. Hipovolemia Setelah dilakukan Manajemen Hipovolemia
tindakan keperawatan Observasi:
Definisi: selama …...x…... menit  Periksan tanda dan gejala
Penurunan volume diharapkan hipovolemias (mis. Nadi
cairan Hypovolemia Membaik meningkat, nadi teraba
instravaskular, dengan kriteria hasil: lemah, tekanan darah
interstisial, dan/atau Status Cairan: mneurun, tekanan nadi
intraseslukler.  Kekuatan nadi (5) menyempit, turgor kulit
menurun, membrane
 Turgor kulit (5)
Penyebab: mukosa kering, volume
 Kehilangan  Output urine (5) urine menurun, hematokrit
cairan aktif meningkat, haus, lemah)
 Pengsisian vena (5)
 Kegagalan  Monitor intake dan output
 Frekuensi nadi (5)
mekanisme cairan
regulasi  Tekanan darah (5)

 Peningkatan  Tekanan nadi (5) Terapeutik

permeabilitas  Hitung kebutuhan cairan
 Membrane mukosa
kapiler
(5)  Berikan posisi modified
 Kekurangan Trendelenburg
 Jugular Venous
intake cairan
Pressure (JVP) (5)  Berikan asuoan cairan oral
 Evaporasi

Integritas Kulit dan Edukasi

Jaringan:  Anjurnkan memperbanyak
Gejala dan Tanda  Elastisitas (5) asupan cairan oral
Mayor:
 Hidrasi (5)  Anjurkan menghindari
Subjektif
perubahan posisi
-  Perfusi jaringan (5)
mendadak
Objektif:
 Kerusakan jaringan
 Frekuensi nadi
(5)
meningkta Kolaborasi
 Kerusakan lapisan  Kolaborasi pemberian
 Nadi teraba
kulit (5) cairan IV isotonis (mis.
lemah
NaCl, RL)
 Tekanan darah
 Kolaborasi pemberian
menurun
cairan IV hipotonis (mis.
 Tekanan nadi Glukosa 2,5%, NaCl
menyempit 0,4%)

 Turgor kulit  Kolaborasi pemberian

menurun cairan koloid (mis.
Albumin, Plasmanate)
 Membrane
mukosa kering  Kolaborasi pemberian
produk darah.
 Volume urine
menurun
Manajemen Syok
 Hematokrit
Hipovolemik
meningkat
Observasi
 Monitor status
Gejala dan Tanda kardiopulmonal (frekuensi
Minor danb tekanan nadi,
Subjektif; frekuensi napas, TD,
 Merasa lemah MAP)

 Mengeluh haus  Monitor status oksigenasi

(oksimetri nadi, AGD)
Objektif:
 Pengisian vena
 menurun  Monitor status cairan
(masukan dan haluaran,
 Status mental
turgor kulit, CRT)
berubah

 Suhu tubuh
Terapeutik
meningkat
 Pertahankan jalan napas
 Konsentrasi paten
urine meningkat
 Berikan oksigen untuk
 Berat badan mempertahankan satirasi
turun tiba-tiba oksigen >94%

 Perispaan intubasi dan

Kondisi Klinis ventilasi mekanis, jika
Terkait: perlu
 Penyakit
 Berikan posisi syok
Addison
(modified Trendelenberg)
 Trauma atau
 Pasang jalur IV
perdarahan
 Pasang katetr urine untuk
 Luka bakar
menilai produksi urine
 AIDS
 Pasang selang nasogastric
 Penyakit Crohn untuk dekompresi

 Muntah lambung, jika perlu

 Kolaborasi pemberian
 Diare
epinefrin
 Colitis ulseratif
 Kolaborasi pemberian
 Hipoalbuminem dipenhidramin, jika perlu
ia
 Kolaborasi pemberian
bronkodilator, jika perlu

 Kolaborasi intubasi
 endotracheal, jika perlu

 Kolaborasi pemberian
resusitasi cairan, jika
perlu
7. Gangguan Citra Setelah dilakukan asuhan Promosi Cintra Tubuh
Tubuh keperawatan selama….x Observasi
24 jam diharapkan pasien  Identifikasi harapan citra
Definisi : terbebas dari gangguan tubuh berdasarkan tahap
Perubahan persepsi Citra Tubuh dengan perkembangan
tentang penampilan kriteria hasil :  Identifikasi budaya,
struktur dan fungsi agama, jenis kelamin dan
fisik individu Citra Tubuh umur terkait citra tubuh
 Melihat bagian  Identifikasi perubahan
Penyebab : tubuh membaik (5) citra tubuh yang
 Perubahan  Menyentuh bagian mengakibatkan isolasi
struktur/bentuk tubuh membaik (5) sosial
(mis. Amputasi,  Verbalisasi  Monitor frekuensi
trauma, luka kecacatan bagian pernyatan kritik terhadap
bakar, obesitas, tubuh membaik (5) diri sendiri
jerawat  Verbalisasi  Monitor apakah pasien
 Perubahan kehilangan bagian bisa melihat bagian tubuh
fungsi tubuh tubuh membaik (5) yang berubah
(mis. Proses  Verbalisasi perasaan
penyakit, negatif tentang Terapeutik
kehamilan) perubahan tubuh  Diskusi perubahan tubuh
perubahan menurun (5) dan fungsinya
fungsi kognitif  Verbalisasi  Diskusi perbedaan
 Ketidaksesuaian kekhawatiran pada penampilan fisik terhadap
budaya, penolakan/reaksi diri sendiri
keyakinan atau orang lain menurun  Diskusi perubahan akibat
sistem nilai (5) pubertas, kehamilan dan
 Transisi  Verbalisasi penuaan
 perkembangan perubahan gaya  Diskusi kondisi stres yang
 Gangguan hidup menurun (5) mempengaruhi citra tubuh
psikososial  Menyembunyikan (mis. luka, penyakit,
 Efek bagian tubuh pembedahan)
tindakan/pengo berlebihan menurun  Diskusi cara
batan (mis. (5) mengembangkan harapan
Pembedahan,  Menunjukkan citra tubuh secara realistis
kemoterapi, bagian tubuh  Diskusi cara
terapi radiasi) berlebihan menurun mengembangkan harapan
(5) citra tubuh citra tubuh
Gejala dan Tanda  Fokus pada bagian  Diskusi persepsi pasien
Mayor tubuh menurun (5) dan keluarga tentang
Subjektif  Fokus pada perubahan citra tubuh
 Mengungkapka penampilan masa
n lalu menurun (5) Edukasi
kecacatan/kehil  Fokus pada  Jelaskan kepada keluarga
angan bagia kekuatan masa lalu tentang perawatan
tubuh menurun (5) perubahan citra tubuh
Objektif  Respon nonverbal  Anjurkan mengungkapkan
 Kehilangan pada perubahan gambaran diri terhadap
fungsi tubuh tubuh membaik (5) citra tubuh
 Fungsi/struktur  Hubungan sosial  Anjurkan menggunakan
tubuh tubuh membaik (5) alat bantu (mis. pakaian,
berubah/hilang wig, kosmetik)
 Anjurkan mengikuti
Gejala dan Tanda kelompok pendukung
Minor (mis. kelompok sebaya)
Subjektif  Latih fungsi tubuh
 Tidak mau dimiliki
mengungkapkan  Latih peningkatan
kecacatan/kehil penampilan diri (mis.
angan bagian berdandan)
tubuh
 Mengungkapka  Latih pengungkapkan
n perasaan kemampuan diri kepada
negatif tentang orang lain maupun
perubahan kelompok
tubuh Promosi Koping
 Mengungkapka Observasi
n kekhaawatiran  Identifikasi kegiatan
pada penolakan jangka pendek dan
reaksi orang panjang sesuai tujuan
lain  Identifikasi kemampuan
 Mengungkapka yang dimiliki
n perubahan  Identifikasi sumber daya
gaya hidup yang tersedia memenuhi
tujuan
Objektif  Identifikasi pemahaman
 Menyembunyik proses penyakit
an/menunjukka  Identifikasi dampak situasi
n bagian tubuh terhadap peran dan
secara hubungan
berlebihan  Identifikasi metode
 Menghindari penyelesaian masalah
melihat  Identifikasi kebutuhan dan
dan/atau keinginan terhadap
menyentuh dukungan sosial
bagian tubuh Terapeutik
 Fokus  Diskusi perubahan peran
berlebihan pada yang dialami
perubahan  Gunakan pendekatan yang
tubuh tenang dan menyakinkan
 Respon  Diskusikan alasan
nonverbal pada mengkritik diri sendiri
perubahan dan  Diskusi konsekuensi tidka
persepsi tubuh
 Fokus pada menggunakan rada
penampilan dan bersalah dan rasa malu
kekuatan masa  Diskusi risiko yang
lalu menimbulkan bahaya ada
 Hubungan diri sendiri
sosial berubah  Fasilitasi dalam
memperoleh informasi
Kondisi Klinis yang dibutuhkan
Terkait  Berikan pilihan realistis
 Mastektomi mengenai aspek-aspek
 Amputasi tertentu dalam perawatan
 Jerawat  Motivasi untuk
 Parur atau luka menentukan harapan yang
bakar yang realistis
terlihat  Tinjau kembali
 Obesitas kemampuan dalam

 Hiperpigmentas pengambilan keputusan

i pada  Hindari mengambil

kehamilan keputusan saat pasien

 Gangguan berada dibawah tekanan

psikiatrik  Motivasi untuk

 Program terapi menentukan harapan

neoplasma realistis

 Alopecia  Dampingi saat berduka

chemically (mis. penyakit kronis,

induced kecacatan)
 Perkenalkan dengan orang
atau kelompok yang
berhasil mengalami
pengalaman sama
 Dukung penggunaan
mekanisme pertahanan
 tepat
 Kurangi rangsangan
lingkungan mengancam

Edukasi
 Anjurkan menjalin
hubungan yang memiliki
kepentingan dan tujuan
sama
 Anjurkan penggunaan
sumber spiritual, jika perlu
 Anjurkan mengungkapkan
perasaan dan persepsi
 Anjurkan keluarga terlibat
 Anjurkan membuat tujuan
lebih spesifik
 Ajarkan cara memecahkan
masalah secara kontruktif
 Latih penggunaan teknik
relaksasi
 Latih keterampilan sosial,
sesuai kebutuhan
 Latih mengembangkan
penilaian objektif
8. Intoleransi Setelah dilakukan asuhan Manajemen Energi
Aktifitas keperawatan selama
……… x …….. maka Observasi
Definisi : gangguan pertukaran gas  Identifikasi gangguan
Ketidakseimbangan teratasi dengan kriteria fungsi tubuh yang
antara suplai dan hasil : mengakibatkan kelelahan
kebutuhan oksigen Toleransi aktifitas
 Monitor kelelahan fisik
Penyebab :  Frekuensi nadi
dan emosional
 Ketidakseimba
 ngan antara meningkat (5)  Monitor pola dan tidur
suplai dan
 Saturasi oksigen  Monitor lokasi dan
kebutuhan
meningkat (5) ketidaknyamanan selama
oksigen
melakukan aktifitas
 Kemudahan dalam
 Tirah baring
melakukan aktifitas
 Kelemahan meningkat (5) Terapeutik
 Sediakan lingkungan
 Imobilitas  Kecepatan berjalan
nyaman dan rendah
meningkat (5)
 Gaya hidup stimulus (mis. Cahaya,
monoton  Jarak berjalan suara, kunjungan)
meningkat (5)
 Lakukan latihan rentang
Gejala dan Tanda  Kekuatan tubuh gerak pasif dan/atau aktif
Mayor bagian atas
 Berikan aktifitas
Subjektif : meningkat (5)
distraksi yang
 Mengeluh
 Kekuatan tubuh menyenangkan
Objektif : bagian bawah
 Fasilitasi duduk di sisi
 Frekuensi meningkat (5)
tempat tidur, jika tidak
jantung
 Toleransi dalam dapat berpindah atau
meningkat
menaiki tangga berjalan
>20% dari
meningkat (5)
kondisi
istirahat  Keluhan lelah Edukasi
menurun (5)  Anjurkan tirah baring

Gejala dan Tanda  Dispnea saat  Anjurkan melakukan

Minor aktifitas menurun aktifitas secara lengkap
Subjektif : (5)
 Anjurkan menghubungi
 Dispnea  Dispnea setelah perawat jika tanda dan
 Merasa tidak aktifitas menurun gejala kelelahan tidak
nyaman (5) berkurang
setelah  Perasaan lemah  Ajarkan strategi koping
 beraktifitas menurun (5) untuk mengurangi
kelelahan
 Merasa lemah  Aritmia saat aktifitas
menurun (5)
Kolaborasi
Objektif :  Aritmia setelah
 Kolaborasi dengan ahli
 Tekanan darah aktifitas menurun
gizi tentang cara
berubah >20% (5)
meningkatkan asupan
dari kondisi
 Sianosis menurun makanan
istirahat
(5)
 Gambaran
 Warna kulit Terapi Aktifitas
EKG
membaik (5) Observasi
menunjukkan
 Identifikasi deisit tingkat
aritmia  Tekanan darah
aktifitas
saat/setelah membaik (5)

aktifitas  Identifikasi kemampuan

 Frekuensi nafas
berpatisipasi dalam
 Gambaran membaik (5)
aktifitas yang diinginkan
EKG  EKG Iskemia
menunjukkan  Identifikasi strategi
membaik (5)
iskemia meningkatkan partisipasi
dalam aktifitas
 Sianosis
 Identifikasi makna
aktifitas rutin (mis.
Kondisi Klinis
Bekerja) dan waktu
Terkait :
luang
 Anemia
 Monitor respon
 Gagal jantung
emosional, fisik, sosial,
kongestif
dan spiritual terhadap
 Penyakit aktifitas
jantung
koroner
Terapeutik
 Penyakit katup  Fasilitasi fokus
 jantung kemampuan, bukan
defisit yang dialami
 Aritmia
 Sepakati komitmen
 Penyakit paru
meningkatkan frekuensi
obstruktif
dan rentang aktifitas
kronis (PPOK)
 Fasilitasi memilih
 Gangguan
aktifitas dan tetapkan
metabolik
tujuan aktivitas yang
 Ganngguan konsisten sesuai
muskoskeletal kemampuan fisik,
psikologis dan sosial

 Koordinasikan pemilihan
aktivitas sesuai usia

 Fasilitasi makna aktvitas

dipilih

 Fasilitasi transportasi
untuk menghadiri
aktivitas jika sesuai

 Fasilitasi pasien dan

keluarga dalam
menyesuaikan
lingkungan untuk
mengakomodasikan
aktivitas yang dipilih

 Fasilitasi ativitas rutin

(mis. Ambulasi,
mobilisasi, dan
perawatan diri) sesuai
kebutuhan
 Fasilitasi aktivitas
pengganti saat
mengalami keterbatasan
waktu, energi, atau gerak

 Fasilitasi aktivitas
motorik kasar untuk
pasien hiperaktif

 Tingkatkan aktivitas
fisik untuk memelihara
berat badan jika sesuai

 Fasiliasi aktivitas fisik

untuk merelaksasi otot

 Fasilitasi aktifitas
dengan kompone
memori impisit dan
emosional Imis.
Kegiatan kegamaan
khusus) untuk pasien
dimensia jika sesuai

 Libatkan dalam
permainan kelompok
yang tidak kompetitif,
terstruktur dan aktif

 Tingkatkan keterlibatan
dalam aktivitas rekreasi
dan diversifikasi untuk
menurunkan kecemasan
(mis. Vocal grup, bola
voli, tenis meja dan
olahraga lainnya, tugas
 sederhana, tugas rutin,
tugas rumah tangga,
perawatan diri, dan teka-
teki dan kartu)

 Libatkan keluarga dalam

aktivitas jika perlu

 Fasilitasi
mengembangkan
motivasi dan penguatan
diri

 Fasilitasi pasien dan

keluarga memantau
kemajuannya sendiri
untuk mencapai tujuan

 Jadwalkan aktivitas
dalam rutinitas sehari-
hari

 Berikan penguatan
positif atas partisipasi
aktivitas

Edukasi
 Jelaskan metode
aktivitas fisik sehari-hari,
jika perlu

 Ajarkan cara melakukan

aktivitas dipilih

 Anjurkan melakukan
aktivitas fisik,, sosial,
spiritual, dan kognitif,
 dalam menjaga fungsi
dan kesehatan

 Anjurkan terlibat dalam

aktivitas kelompok atau
terapi jika sesuai

 Anjurkan keluarga
memberi penguatan
positif atas parisipasi
beraktivitas

Kolaborasi
 Kolaborasi dengan
terapis okupasi dalam
merencakan dan
memonitor program
aktivitas jika sesuai

 Rujuk pada pisa atau

program aktvitas
komunitas jika perlu
 DAFTAR PUSTAKA

Aziz, F., Andrijono., & Abdul, B, S. 2006. Buku Acuan Nasional Onkologi
Ginekologi. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjdo

Diananda. 2009. Panduan Lengkap Mengenai Kanker. Yogyakarta: Mirza Media

Pustaka

Gale, Danielle & Charette, Jane. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Onkologi.
Jakarta : EGC

Price, Sylvia. 2002. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Edisi 6

Volume 2. Jakarta : EGC

Tim Pokja SDKI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta: Dewan
Pengurus Pusat PPNI

Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Jakarta:
Dewan Pengurus Pusat PPNI

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2019. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta:
Dewan Pengurus Pusat PPNI
Wiknosastro, Hanifa. 2005. Ilmu Kandungan, Edisi ke 2. Jakarta : Yayasan Bina
Pustaka Sarwono Prawirohardjo.

Denpasar, 27 September 2020

Mengetahui
Clinical Teacher / CT Mahasiswa

Ni Nyoman Hartati, S.Kep., Ns., M.Biomed. Fendy Anugrah Pratama

NIP. 196211081982122001 NIM. P07120320048