Formulir Registrasi Calon Pegawai Negera Sipil Online

Panitia Pendaftaran CPNS Online

Kementerian Ristek Dikti

No. Pendaftaran: RSDKT-119-7102500-0032978 Dosen

Jenis Formasi: UMUM

Diisi oleh panitia seleksi CPNS

NIK : 1807072006900001
Nama Pendaftar : S.Pd Andi Eka Yunianto M.Si
E-Mail : andiekayunianto@gmail.com
Kota Lahir : LAMPUNG TIMUR
Tanggal Lahir : 20-06-1990 (27 tahun)
Tingkat Pendidikan : S2
Kualifikasi Akademik S2 : S-2 ILMU GIZI
Nomor Ijazah S2 : 2010151005
Tanggal Ijazah S2 : 16-10-2015
Perguruan Tinggi Asal S2 : Institut Pertanian Bogor
Unit Kerja dilamar : Universitas Teuku Umar
Unit Penempatan : Fakultas Kesehatan Masyarakat (Prodi Kesehatan Masyarakat)
Formasi : DOSEN ASISTEN AHLI
Wilayah Ujian : Wilayah 16
Tgl. Cap Pos (Diisi oleh panitia : ...
seleksi)
Ijazah
Surat Lamaran
Kelengkapan Lain (TOEFL, SIM,
dsb)

Dengan ini menyatakan bahwa dokumen yang saya sertakan serta data yang saya isikan adalah sebenar-benarnya. Saya
setuju dengan segala ketentuan yang ditetapkan oleh panitia penerimaan CPNS Online Kementerian Riset, Teknologi dan
Pendidikan Tinggi dan bersedia menerima sanksi pembatalan kelulusan apabila data yang saya isikan tidak benar.

16-09-2017
Tanda tangan pelamar

( )

* Tanggal akhir pengiriman berkas berpedoman pada tanggal stempel pengiriman dan harus sudah diterima di panitia sesuai dengan tenggat waktu
pengiriman

Bagian di bawah ini diisi oleh verifikator

Verifikator 1 Verifikator 2

Tanggal: Tanggal:
Status
LULUS TIDAK LULUS
Keterangan:

R S D K T - 1 1 9 - 7 1 0 2 5 0 0 - 0 0 3 2 9 7 8

1/1

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)