Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR

SYARAT PENGAMBILAN IJAZAH


NAMA : MOCHAMMAD FAISAL KURNIA

NIM : 113219021

PRODI : KESEHATAN MASYARAKAT

FAKULTAS : ILMU DAN TEKNOLOGI KESEHATAN

LULUS SEMESTER : GENAP TA. 2020/2021 Halaman 1 dari 1

Tanda tangan & Tgl / Bln / Thn


No Uraian Stempel
nama petugas pengesahan

Pengesahan pembayaran wisuda


1.
dari Bagian Keuangan (FITKES)

Bebas Biaya Pendidikan dari


2.
Bagian Keuangan (FITKES)

Telah menyerahkan CD & Lembar


Pengesahan Asli ke Program Studi
3.
masing-masing (FITKES)
termasuk revisi.

Telah mengembalikan buku


4. pinjaman dari Perpustakaan
(FITKES)

Telah menyerahkan soft file


5. KTI/Skripsi/Tesis ke Perpustakaan
(FITKES)

Telah menutup rekening dan


6.
mengembalikan KTM ke Pihak
Bank (BNI) KL Unjani

Bebas tunggakan/pinjaman dari


7. Laboratorium

Catatan :
1. Setiap jenis uraian harus terisi pengesahan (tandatangan petugas, stempel dan waktunya)

Dibuat oleh : Diperiksa dan diketahui oleh :


Mahasiswa Staf Prodi

………………………………….. …………………………………..

Anda mungkin juga menyukai