Contoh :

PEMERINTAH PROVINSI GORONTALO

DINAS PENDIDIKAN KEBUDAYAAN PEMUDA DAN OLAHRAGA SPTJB
SMK NEGERI 1 DULUPI
Jln. Trans Sulawesi Desa Polohungo Kec. Dulupi K.P : 96731 No. 0813 4051 6377
email : smkn1dulupi@yahoo.co.id
KABUPATEN BOALEMO Contoh :

SPTJB
SURAT PERNYATAAN
Nomor : 061/SMKN 1-DLP/SARPRAS/VIII/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Ranu Wijaya Manto,S.P,MM

2. Jabatan : Kepala SMK Neg 1 Dulupi
3. Alamat : Jl.Trans Sulawasi Desa Polohungo Kec. Dulupi Kab. Boalemo
4. Bertindak Atas nama : Kepala SMK Neg 1 Dulupi

Bersedia menerima barang sebagai berikut : 1 unit BENQ Projector [MS506P], 3 unit ACER
Aspire ES1-132 Non Windows (Celeron N3350), 1 unit LINKSYS Dual-Band Smart Wi-Fi
Router [EA2750], 1 unit ACER Aspire E5-475 Non Windows (Core I3-6006U), 1 unit
TOSHIBA Canvio Basic 3.0 Portable Hard Drive 1TB [HDTB310AK3AA ] untuk digunakan
kegiatan belajar mengajar disekolah SMK Neg 1 Dulupi, Kabupaten Boalemo, Provinsi
Gorontalo.

Segala hal yang terkait dengan pemeliharaan barang-barang tersebut menjadi tanggung jawab
Penerima barang setelah diserahkan.

Dulupi, Agust 2017

Kepala SMK Neg 1 Dulupi

Ranu Wijaya Manto, S.P, MM

NIP : 19700918200501 1004