MADRASAH IBTIDAIYAH

“ NURUL HIDAYAH “
MATEKAN - BESUK – PROBOLINGGO
NO. SK. KEMENKUMHAM RI : AHU – 0032380.AH.01.04. TAHUN 2015
Alamat : Jln. Dusun Utara Desa Matekan Kec. Besuk Probolinggo

SURAT PENGANTAR
Nomor : 111/MI. HN/IV/2021

Kepada Yth.
Ibu Gubernur Jawa Timur
Jl. Pahlawan 110, Telp, (031) 3524001, 3524011
di
SURABAYA – JAWA TIMUR

NO JENIS SURAT YANG DIKIRIM JUMLAH KETERANGAN

Proposal Permohonan Bantuan
Rehb Ruang Kelas MI. Nurul Hidayah Dikirim dengan hormat untuk
Desa Matekan Kecamatan Besuk diketahui dan mendapat penyelesaian
Kabupaten Probolinggo Provinsi Jawa 1 Set sebagaimana mestinya. Atas perhatian
Timur Kode Pos 67283 dan kerjasamanya disampaikan
terimakasih

Probolinggo , 25 April 2021

Kepala MI. Nurul Hidayah

ABDULLAH, S.Pd.I
 MADRASAH IBTIDAIYAH
“ NURUL HIDAYAH “
MATEKAN - BESUK – PROBOLINGGO
NO. SK. KEMENKUMHAM RI : AHU – 0032380.AH.01.04. TAHUN 2015
Alamat : Jln. Dusun Utara Desa Matekan Kec. Besuk Probolinggo

LEMBAR PENGESAHAN PROPOSAL

Nama Sekolah : MI. NURUL HIDAYAH

Ijin Operasional : Nomor 4411 Tahun 2016
Tahun Berdiri : 1984
Alamat : Desa Matekan Kecamatan Besuk Kabupaten Probolinggo
Nama Kepala Madrasah : ABDULLAH, S.Pd.I
Nama Yayasan : Al - Istiqlal
Alamat : Desa Matekan Kecamatan Besuk Kabupaten Probolinggo
Nomor Rekening Lembaga :-
Rekening Atas Nama : MI. Nurul HIdayah
Nama Bank :-
Nomor Telpon : 085258365979

Probolinggo, 25 April 2021

Ketua Yayasan Kepala MI. Nurul Hidayah

S U K A R D I ABDULLAH, S.Pd.I
 MADRASAH IBTIDAIYAH
“ NURUL HIDAYAH “
MATEKAN - BESUK – PROBOLINGGO
NO. SK. KEMENKUMHAM RI : AHU – 0032380.AH.01.04. TAHUN 2015
Alamat : Jln. Dusun Utara Desa Matekan Kec. Besuk Probolinggo

Probolinggo , 25 April 2021

Nomor : 109/MI.NH/IV/2021
Lampiran : 1 (satu) Bendel
Perihal : Permohonan Bantuan
Rehab Ruang Kelas

Kepada Yth.
Ibu Gubernur Jawa Timur
Jl. Pahlawan 110, Telp, (031) 3524001, 3524011
di
SURABAYA – JAWA TIMUR

Dengan hormat, yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. ABDULLAH SM., S.Pd.I
Nama Lembaga : MI. Nurul Hidayah
Alamat : Dusun Utara Desa Matekan Kec. Besuk
Kab. Probolinggo Propinsi Jawa Timur
Dalam rangka mendukung peningkatan akses dan mutu layanan pendidikan di lembaga kami,
bersama ini kami mengajukan usulan Bantuan Rehab Ruang Kelas MI Tahun 2021, kepada
Direktorat Pembinaan Penidikan Dasar, Dikmas, Kemendikbud.
Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan ;
1. Surat Permohonan Bantuan
2. Profil MI. Nurul Hidayah
3. SPTJM
4. Pakta Integritas
5. Fotocopy Sertifikat Tanah Wakaf
6. Fotocopy Piagam Ijin Operasional / Ijin Pendirian
7. Fotocopy SK Pengesahan Yayasan dari KEMENKUMHAM
8. Fotocopy Akta Yayasan / Notaris
9. Rencana Anggaran Biaya (RAB)
10. Foto Bangunan dan Kegiatan Pembelajaran MI. Nurul Hidayah

Demikian surat pengajuan proposal permohonan bantuan dana hibah ini, besar harapan kami
untuk terkabulnya permohonan ini, atas bantuan dan perhatiannya disampaikan terima kasih.

Mengetahui ; Hormat Kami ;

Ketua Yayasan Al - Istiqlal Kepala MI. Nurul Hidayah

S U K A R D I ABDULLAH, S.Pd.I
 MADRASAH IBTIDAIYAH
“ NURUL HIDAYAH “
MATEKAN - BESUK – PROBOLINGGO
NO. SK. KEMENKUMHAM RI : AHU – 0032380.AH.01.04. TAHUN 2015
Alamat : Jln. Dusun Utara Desa Matekan Kec. Besuk Probolinggo

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Dalam rangka meningkatkan Kualitas dan Kuantitas Pendidikan di MI Nurul Hidayah
Desa Matekan Kecamatan Besuk Kabupaten Probolinggo, maka MI Nurul Hidayah Desa
Matekan Kecamatan Besuk Kabupaten Probolinggo berusaha untuk mendapatkan Input, Proses
dan Out Put yang potensial dan memiliki prestasi bidang akademik maupun non akademik serta
sikap yang sesuai dengan Kebutuhan Masyarakat maupun Pendidikan.
Salah satu upaya yang dilakukan oleh MI Nurul Hidayah Desa Matekan Kecamatan
Besuk Kabupaten Probolinggo adalah melengkapi dan meningkatkan fasilitas yang berupa
gedung. Sementara ini gedung kelas Kelas 1 sampai kelas 6 (6 Lokal) yang digunakan dalam
keadaan rusak berat san menghawatirkan sehingga dapat mengganggu Kegiatan Belajar Mengajar
(KBM), rehab ruang kelas bertujuan agar Kegiatan Belajar Mengajar (KBM) dapat berjalan
dengan baik dan lancar.
MI Nurul Hidayah Desa Matekan Kecamatan Besuk Kabupaten Probolinggo terletak
pedesaan, yang sebagian besar penduduknya berekonomi lemah, sehingga untuk menarik dana
dari wali murid sebagian besar merasa keberatan.
B. DASAR HUKUM
Adapun yang menjadi Dasar Hukum kegiatan ini adalah :
1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional
2. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional Pendidikan
3. Keputusan Presiden Nomor 80 Tahun 2003 tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan
Barang / Jasa dan segala perubahannya
4. Keputusan Mendiknas Nomor 44 / U / 2003 tentang Dewan Pendidikan dan Komite Sekolah
5. Keputusan Mendiknas Nomor 129a/U/2004 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Pendidikan;
6. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 63 Tahun 2009, Tentang, Sistem Penjaminan
Mutu Pendidikan
C. NAMA USULAN KEGIATAN
Permohonan Rehab Gedung Madrasah
Nama Madrasah : MI NURUL HIDAYAH
Jalan/Desa : Desa Matekan
Kecamatan : Besuk
Kabuapten : Probolinggo
Nomor NSM : 111 235 130 243
D. TUJUAN
1. Untuk dapat memberikan pelayanan pendidikan terhadap masyarakat yang menginginkan
madrasah yang berkualitas dan terjangkau.
2. Untuk memberikan pelayanan pendidikan terhadap peserta didik dengan nyaman dan aman,
E. KEADAAN MADRASAH
1. Lokasi MI Nurul Hidayah terletak di Desa Matekan Kecamatan Besuk Kabupaten
Probolinggo yang sebagian ekonomi penduduknya dengan tingkat ekonomi menengah ke
bawah.
2. MI Nurul Hidayah terletak di Desa Matekan Kecamatan Besuk Kabupaten Probolinggo
hadir ditengah-tengah masyarakat sesuai dengan kebutuhan masyarakat akan sarana
pendidikan yang berkualitas dan terjangkau berbasiskan agama. Untuk memenuhi keinginan
bersama, bantuan pemerintah masih sangat kami butuhkan.
3. MI Nurul Hidayah terletak di Desa Matekan Kecamatan Besuk Kabupaten Probolinggo saat
ini dalam melaksanakan proses belajar mengajar menggunakan ruang kelas yang tidak layak
apalagi memenuhi standar sarana prasarana pendidikan yang ditentukan untuk belajar proses
belajar mengajar.
4. Dengan melihat rombongan belajar yang ada saat ini dan keadaan kelas yang kurang
memenuhi syarat, maka MI Nurul Hidayah terletak di Desa Matekan Kecamatan Besuk
Kabupaten Probolinggo sangat membutuhkan Dana Rehabilitasi Sekolah, untuk
perlengkapan penunjang lainnya seperti Perpustakaan dan laboratorium serta peningkatan
mutu.
F. URAIAN SINGKAT TENTANG TUJUAN YANG INGIN DICAPAI PADA REHAB
GEDUNG MADRASAH IBTIDAIYAH
1. Tujuan Program
Tersedianya gedung yang memenuhi standart proses belajar mengajar di Madrasah Ibtidaiyah.
2. Indikator Keberhasilan
Siswa dapat melaksanakan proses belajar mengajar dengan aman dan nyaman.
G. RINCIAN RENCANA BIAYA
 Rincian Rencana Anggaran Belanja (RAB) MI Nurul Hidayah terletak di Desa Matekan
Kecamatan Besuk Kabupaten Probolinggo, terlampir
Demikian proposal ini kami ajukan atas perhatian dan bantuannya kami ucapkan terimakasih.

Probolinggo, 25 April 2021

Kepala Madrasah
MI Nurul Hidayah

ABDULLAH, S.Pd.I
 MADRASAH IBTIDAIYAH
“ NURUL HIDAYAH “
MATEKAN - BESUK – PROBOLINGGO
NO. SK. KEMENKUMHAM RI : AHU – 0032380.AH.01.04. TAHUN 2015
Alamat : Jln. Dusun Utara Desa Matekan Kec. Besuk Probolinggo

PROFIL MI. NURUL HIDAYAH

Nama Madrasah : MIS Nurul Hidayah

Alamat : Jl. Utara Desa Matekan
Kecamatan : Besuk
Kabupaten : Probolinggo

1. Nama Penyelenggaraan Sekolah : Al - Istiqlala

2. Nomor Statistik Sekolah/NSS : 111235130243
3. Nomor Pokok Sekolah Nasional / NPSN : 60716325
4. Status Sekolah : Swasta
5. Status Akreditasi Sekolah :C
6. Tahun didirikan : 1984
7. Tahun Beroperasi : 1984
8. Izin Operasional : Diperbarui 2016
9. Kepemilikan Tanah : Milik
10. Status Tanah : Milik
11. Luas Tanah : 500 m2
12. Luas Bangunan : 200 m2
13. Status Bangunan : Milik Sendiri
14. Jumlah Siswa : 44 siswa
15. Jumlah Rombongan :
a. Kelas I = 1 rombongan belajar
b. Kelas II = 1 rombongan belajar
c. Kelas III = 1 rombongan belajar
d. Kelas IV = 1 rombongan belajar
e. Kelas V = 1 rombongan belajar
f. Kelas VI = 1 rombongan belajar

16. Data Ruang :

Kondisi
Jumla
No Jenis Ruang Rusak
h Baik
Berat Sedang Ringan
1 Ruang Kelas 6 6
2 Ruang Perpustakaan
3 Ruang LAB IPA -
4 Ruang Guru 1 1
5 Ruang Kepala Sekolah -
6 Ruang Tata Usaha -
7 Ruang Keterampilan -
8 Ruang Komputer -
9 Gudang -
10
JUMLAH 7 1 6
17. Data Guru PNS/GTY/PTY :
TINGKAT PENDIDIKAN KET
No STATUS GURU
SLTP SLTA D-1 D-2 D-3 S-1 S-2
1 Guru tetap yayasan 2 7
2 Guru Tidak Tetap
3 Guru bantu Sementara
4 Penjaga Sekolah (PTT)
5 Operator (PTT) 1
JUMLAH

18. Air Bersih : Sumur/PAM/Lainnya *)

Debit Air : Baik Sekali
19. Dana Operasional dan Perawatan : PSM/Komite
Sekolah/Yayasan/Subsidi/....*)
20. Akte Yayasan : Ada/Tidak Ada**)
21. Susunan Pengurus : Ada/Tidak Ada**)
22. Foto Copy Akte Yayasan : Ada/Tidak Ada**)
23. Foto Copy Bukti Kepemilikan
Tanah dan Bangunan : Ada/Tidak Ada**)
24. Foto Exissting dari Kegiatan yang diusulkan
(Dicetak warna ukuran 4R) : Ada/Tidak Ada**)
25. Jumlah Komputer yang dimiliki : 1 Unit (Rusak)

DATA GURU DAN KARYAWAN

MIS NURUL HIDAYAH

Nama lengkap dan gelar Pendidikan

Jabatan di
No Tempat,tanggal lahir L/P Terakhir
Sekolah ini
NIP/NIGP & Tahun
1 2 3 4 5
1. H. Abdulla SM, S.Pd.I L S1 Kepala Madrasah
2. Sukardi L Guru
3. Ismail Hasan, S.Pd.I L S1 Guru
4. Sahiliya, SE P S1 Guru
5. Suwami, S.Pd.I P S1 Guru

6. Lailatul Komariyah P Guru

7. Musmiadi, S.Pd.I L S1 Guru

8. Holifatus Sya'diyah, S.Pd.I P S1 Guru

9. Nuri Firdausiyah P S1 Guru

KEADAAN SISWA MIS NURUL HIDAYAH

 TAHUN PELAJARAN 2018-2019

JUMLAH SISWA
N
KELAS 2016/2017 ROMBEL KET
O
L P JML
1 I 3 3 6 1
2 II 6 3 9 1
3 III 5 5 10 1
4 IV 5 0 5 1
5 V 4 4 8 1
6 VI 3 3 6 1
JUMLAH 26 18 44

KEADAAN SISWA MIS NURUL HIDAYAH

TAHUN PELAJARAN 2019-2020

JUMLAH SISWA
N
KELAS 2019/2020 ROMBEL KET
O
L P JML
1 I 4 5 9 1
2 II 3 3 6 1
3 III 6 3 9 1
4 IV 4 4 8 1
5 V 5 0 5 1
6 VI 4 4 4 1
JUMLAH 26 18 41

KEADAAN SISWA MIS NURUL HIDAYAH

TAHUN PELAJARAN 2020-2021

JUMLAH SISWA
N
KELAS 2020/2021 ROMBEL KET
O
L P JML
1 I 1
2 II 1
3 III 1
4 IV 1
5 V 1
6 VI 1
JUMLAH

Kepala Madrasah
MI Nurul Hidayah

ABDULLAH, S.Pd.I
RENCANA ANGGARAN BIAYA

KEGIATAN : PENGEMBANGAN SEKOLAH

PEKERJAAN : REHABILITASI RUANG KELAS 6 LOKAL
 : MI. NURUL HIDAYAH DESA MATEKAN BESUK PROBOLINGGO JAWA
LOKASI TIMUR
TAHUN ANGGARAN : 2021

SA NOMOR HARGA SATUAN

NO URAIAN PEKERJAAN VOLUME TOTAL HARGA
T ANALISA (RP)
I PEKERJAAN PERSIAPAN         
Pengukuran dan Pasang
1 Bouwplank m1 6,00 Ls Rp 1.500.000,00 Rp 9.000.000,00
SUBTOTAL (I) PEKERJAAN PESIAPAN Rp 9.000.000,00
II PEKERJAAN TANAH DAN PASIR     

1 Galian tanah pondasi m3 75,00 2.1 Rp 40.000,00 Rp 3.000.000,00

Mengurug kembali galian
2 pondasi m3 - 2.9 Rp 13.500,00 Rp -

3 Urugan pasir bawah pondasi m3 36,00 2.11 Rp 125.000,00 Rp 4.500.000,00

Urugan tanah peninggian lantai
4 disiram m3 - 2.15 Rp 91.500,00 Rp -

5 Pemadatan tanah m3 - 2.10 Rp 29.500,0 Rp -

SUBTOTAL (II) PEKERJAAN TANAH DAN PASIR Rp 7.500.000,00
III PEKERJAAN PASANGAN          

1 Pasangan batu kosong m3 - 3.1 298.000,00 Rp -

Pasangan pondasi batu 1 pc : 5
2 ps m3 10,000 3.7 520.000,00 Rp 5.200.000,00
Pasangan dinding 1/2 bata 1 pc :
3 5 ps m2 130,00 4.12 110.000,00 Rp 14.300.000,00
Pasangan dinding 1/2 bata 1 pc :
4 3 ps m2   4.10 93.000,00 Rp -
SUB TOTAL (III) PEKERJAAN PASANGAN Rp 19.500.000,00
IV PEKEJAAN BETON          

1 Sloop 13/20 m3 3,000 7.38 Rp 3.550.000,00 Rp 10.650.000,00

2 Kolom 13/20 m3 1,00 7.43 Rp 5.200.000,00 Rp 5.200.000,00
3 Balok 13/20 m3 1,50 7.55 Rp 4.450.000,00 Rp 6.675.000,00

4 Kolom praktis 10/10 m3 - 7.45 Rp 6.900.000,00 Rp -

5 Kolom struktur 15/15 (selasar) m3 1,50 7.44 Rp 4.790.000,00 Rp 7.185.000,00
6 Balok ring, geuvel 10/15 m3 5,20 7.59 Rp 6.918.000,00 Rp 35.973.600,00
SUB TOTAL (IV) PEKERJAAN BETON Rp 65.683.600,00
PEKERJAAN PLESTERAN DAN
V LANTAI          
Pek. Lantai keramik 40x40
1 (Lt.1+Lt.2) m2 421,00 13.2 Rp 144.500,00 Rp 60.834.500,00

2 Plesteran m2 107,00 5.8 Rp 42.000,00 Rp 4.494.000,00

3 Acian plesteran m2 107,00 5.32 Rp 23.500,00 Rp 2.514.500,00

SUB TOTAL (V) PEKERJAAN PLESTERAN DAN LANTAI Rp 67.843.000,00
PEKERJAAN KAYU DAN
VI ALUMINIUM          

1 Listplank kayu klas II m' 78,00 6.40 Rp 62.000,00 Rp 4.836.000,00

2 Kusen kayu klas II m3 2,25 6.2 Rp 6.100.000,00 Rp 13.725.000,00

3 Daun jendela kaca m2 64,00 6.10 Rp 332.000,00 Rp 21.248.000,00

4 Daun pintu panil m2 9,00 6.6 Rp 466.000,00 Rp 4.194.000,00
5 Pek. Ventilasi krepyek m2 24,00 6.18 Rp 268.000,00 Rp 6.432.000,00

6 Kaca polos 3 mm m2 43,00 12.7 Rp 138.000,00 Rp 5.934.000,00

SUB TOTAL (VI) PEKERJAAN KAYU DAN ALUMINIUM Rp 56.369.000,00
VII PEKERJAAN ATAP / PLAFOND          

1 Pek. Rangka baja ringan m2 672,00 LS Rp 225.000,00 Rp 151.200.000,00

2 Atap genteng pejaten lokal m2 672,00 8.4 Rp 72.000,00 Rp 48.384.000,00

3 Bubungan genteng pejaten m' 52,00 8.5 Rp 47.000,00 Rp 2.444.000,00

Plafond calsiboard 3,5 mm
4 rangka kayu m2 558,00 9.21 Rp 80.000,00 Rp 44.640.000,00

5 List gifsum C7 m' 468,00 9.23 Rp 25.000,00 Rp 11.700.000,00

SUB TOTAL (VII) PEKERJAAN ATAP / PLAFOND Rp 258.368.000,00
VII
I PEKERJAAN BESI          
1 Kunci pintu 2 slang besar bh 6,00 12.1 Rp 160.000,00 Rp 960.000,00

2 Engsel pintu bh 18,00 12.4 Rp 39.000,00 Rp 702.000,00

3 Engsel jendela bh 132,00 12.5 Rp 23.000,00 Rp 3.036.000,00

4 Hak angin kecil bh 132,00 12.7 Rp 27.000,00 Rp 3.564.000,00

5 Grendel kecil bh 132,00 12.6 Rp 22.000,00 Rp 2.904.000,00

SUB TOTAL (VIII) PEKEJAAN BESI Rp 11.166.000,00
IX PEKERJAAN INSTALASI LISTRIK          

1 Titik lampu + instalasi bh 24,00 16.1 Rp 173.500,00 Rp 4.164.000,00

2 Lampu SL 18 watt bh 24,00 16.6 Rp 40.000,00 Rp 960.000,00

3 Saklar dobell bh 6,00 16.4 Rp 55.000,00 Rp 330.000,00
4 Saklar tunggal bh 6,00 16.3 Rp 55.000,00 Rp 330.000,00
5 Stop kontak bh 6,00 16.2 Rp 56.000,00 Rp 336.000,00
SUB TOTAL (IX) PEKERJAAN INSTALASI LISTRIK Rp 6.120.000,00
X PEKERJAAN PENGECATAN          

1 Cat tembok m2 524,00 14.14 Rp 45.000,00 Rp 23.580.000,00

2 Cat plapond m2 558,00 14.14 Rp 32.000,00 Rp 17.856.000,00

3 Cat kayu m2 232,00 14.8 Rp 35.000,00 Rp 8.120.000,00

SUB TOTAL (X) PEKERJAAN PENGECATAN Rp 49.556.000,00
PEKERJAAN
REHAB/PENGADAAN
XI MEUBLELAIR          
  REHABILITASI          

1 Meja belajar bh 40,00   Rp 250.000,00 Rp 10.000.000,00

2 Kursi siswa bh 40,00   Rp 100.000,00 Rp 4.000.000,00

3 Meja kerja 1/2 biro bh 3,00   Rp 350.000,00 Rp 1.050.000,00
4 kursi kerja bh 3,00   Rp 175.000,00 Rp 525.000,00
5 lemari kelas bh 4,00   Rp 400.000,00 Rp 1.600.000,00
  PENGADAAN          
6 Meja belajar bh   Rp 650.000,00 Rp 20.800.000,00
 32,00

7 Kursi siswa bh 94,00   Rp 175.000,00 Rp 16.450.000,00

8 Meja kerja 1/2 biro bh 3,00   Rp 725.000,00 Rp 2.175.000,00
9 kursi kerja bh 3,00   Rp 250.000,00 Rp 750.000,00
10 lemari kelas bh 3,00   Rp 1.350.000,00 Rp 4.050.000,00
11 Tempat sampah bh 6,00   Rp 100.000,00 Rp 600.000,00
12 Papan tulis (whiteboard) bh 6,00   Rp 350.000,00 Rp 2.100.000,00
SUB TOTAL (XI) PEKERJAAN PENGADAAN MEUBLAELAIR Rp 64.100.000,00
XII ONGKOS-ONGKOS          

1 Kepala Tukang 1 orang oh 90,00 1 Rp 120.000,00 Rp 10.800.000,00

2 Tukang 3 orang oh 90,00 3 Rp 100.000,00 Rp 27.000.000,00

3 Kuli Tukang 12 orang oh 90,00 9 Rp 90.000,00 Rp 72.900.000,00

SUB TOTAL (XII) ONGKOS-ONGKOS Rp 110.700.000,00
             
             
TOTAL : I + II + III + IV + V + VI + VII + VIII + IX + X + XI + XII Rp 725.905.600,00
PEMBULATAN Rp 726.000.000,00

Mengetahui / Menyetujui ; Besuk, 17 Desember 2019

Ketua Yayasan Al – Istiqlala Kepala MI Nurul Hidayah

S U K A R D I H. ABDULLAH SM, S.Pd.I

MADRASAH IBTIDAIYAH
“ NURUL HIDAYAH “
MATEKAN - BESUK – PROBOLINGGO
NO. SK. KEMENKUMHAM RI : AHU – 0032380.AH.01.04. TAHUN 2015
 Alamat : Jln. Dusun Utara Desa Matekan Kec. Besuk Probolinggo

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

MADRASAH PENERIMA BANTUAN REHAB
TAHUN 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ABDULLAH, S.Pd.I

No Identitas KTP : 3513131204670004
Jabatan : Kepala Madrasah
Nama Lembaga : MI. Nurul Hidayah
Alamat Lembaga : Dusun Utara
Desa : Matekan
Kecamatan : Besuk
Kabupaten : Probolinggo
Propinsi : Jawa Timur
Kode Pos : 67283
Telepon / HP : 085258365979
Dengan ini menyatakan bahwa kami bersedia menerima, merawat dan mengoprasionalkan
bantuan Rehab Ruang Kelas dari Direktorat Pembinaan Sekolah Dasar.

Apabila pernyataan ini dinyatakan tidak benar maka kami langsung membatalkan /
mengundurkan diri sebagai penerima bantuan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar dan penuh rasa tanggung jawab.

Probolinggo, 25 April 2021

Kepala MI. Nurul Hidayah

ABDULLAH, S.Pd.I

MADRASAH IBTIDAIYAH
“ NURUL HIDAYAH “
MATEKAN - BESUK – PROBOLINGGO
NO. SK. KEMENKUMHAM RI : AHU – 0032380.AH.01.04. TAHUN 2015
 Alamat : Jln. Dusun Utara Desa Matekan Kec. Besuk Probolinggo

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dalam rangka pekerjaan Pengadaan Bantuan Rehab Ruang
Kelas MI Tahun 2021, pada Satuan Kerja Direktorat Pembinaan Pendidikan Sekolah Dasar,
kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, dengan ini menyatakan bahwa :
1. Tidak akan melakukan praktek KKN;
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada
indikasi KKN didalam proses pengadaan ini;
3. Tidak memberikan hadiah, uang, barang, atau sejenisnya kepada siapapun yang terkait
dengan Bantuan Rehab Ruang Kelas MI Tahun 2021;
4. Apabila saya melanggar hal – hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA
INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti
rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang – undangan yang berlaku.

Probolinggo, 25 April 2021

Penanggung Jawab
Kepala MI. Nurul Hidayah

ABDULLAH, S.Pd.I

MADRASAH IBTIDAIYAH
“ NURUL HIDAYAH “
MATEKAN - BESUK – PROBOLINGGO
NO. SK. KEMENKUMHAM RI : AHU – 0032380.AH.01.04. TAHUN 2015
Alamat : Jln. Dusun Utara Desa Matekan Kec. Besuk Probolinggo
 SUSUNAN PENGURUS
MI. NURUL HIDAYAH

1. Pelindung : SUKARDI ( Ketua Yayasan Al – Istiqlal )

2. Pengawas & Penasihat : SHOLEHUDDIN, S.Pd.M.Pd (Pengawas MI Kecamatan Besuk)

3. Kepala Madrasah : ABDULLAH, S.Pd.I

4. Sekretaris : MUSMIADI, S.Pd.I
5. Bendahara : SUWAMI, S.PdI

6. Bagian - bagian :

a. Bagian Kesiswaaan : 1. SAHILIYA, SE

2. LAILATUL QOMARIYAH

b. Bagian Kurikulum : 1. MUSMIADI

c. Bagian Humas : 1. ISMAIL HASAN, S.Pd.I
2. HOLIFATUSSA’DIYAH, S.Pd.I

d. Bagian Sarana Prasarana : 1. M. MUIZ

Probolinggo, 25 April 2021

Mengetahui

Ketua Yayasan Kepala MI. NURUL HIDAYAH

S U K A R D I ABDULLAH, S.Pd.I

MADRASAH IBTIDAIYAH
“ NURUL HIDAYAH “
MATEKAN - BESUK – PROBOLINGGO
NO. SK. KEMENKUMHAM RI : AHU – 0032380.AH.01.04. TAHUN 2015
Alamat : Jln. Dusun Utara Desa Matekan Kec. Besuk Probolinggo
 PAPAN NAMA LEMBAGA YAYASAN AL - ISTIQLAL

FOTO GEDUNG MI. NURUL HIDAYAH

DOKUMENTASI KEGIATAN UPACARA BENDERA DAN PROSES BELAJAR MENGAJAR