BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian

1. Identitas

a. Nama : Ny. L

b. Umur : 40 Tahun

c. Jenis Kelamin : Perempuan

d. Agama : Islam

e. Pekerjaan : IRT

f. Sumber Daya : BPJS

g. Alamat : Talao Padang Laweh Sungai Puar

h. Tanggal : 07 Maret 2021

i. No RM :-

j. Tanggal Pengkajian : 08 Maret 2021

k. Diagnosa Medis : G2P1A0H1 29 -30 Minggu dengan SLE + PEB

Identitas Suami

a. Nama : Tn. A

b. Umur : 41 Tahun

c. Pekerjaan : Wiraswasta

d. Alamat : Talao Padang Laweh Sungai Puar

2. Riwayat Kesehatan Sekarang

a. Keluhan Utama

Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 08 Maret 2021 pada pukul 11.30 WIB,

klien mengatakan nyeri pada abdomen tepat pada bagian ari- ari, klien

mengatakan sulit bergerak dan nyeri bertambah ketika klien bergerak dengan

skala nyeri 5.

b. Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien mengatakan bahwa klien mengalami riwayat penyakit SLE

c. Riwayat kesehatan keluarga

Klien mengatakan tidak ada masalah kesehatan keluarga

d. Riwayat Kebiasaan sehari-hari

1) Pola Nutrisi

Klien mengatakan makan 3× sehari dengan porsi makanan yang disediakan

dirumah sakit: nasi, sayur dan lauk, dan klien mengatakan nafsu makan

berukuran karena diit rendah garam

2) Pola Eliminasi

a) BAK Sebelum masuk RS

Klien mengatakan BAK 5-10 kali sehari dengan waktu yang tidak menentu,

bewarna kuning dan tidak ada keluhan

b) BAK Saat ini

Klien terpasang kateter

c) BAB sebelum masuk RS

Klien mengatakan BAB sampai 1-2 kali dalam sehari, berwarna kuning

konsisten feses lembek

d) BAB saat ini

Klien mengatakan belum ada BAB saat berada di RS

3) Pola Personal Hygine

a) Sebelum masuk RS

Klien mengatakan 2x sehari dan mencuci rambut 2x sehari

b) Saat ini

Setelah dirawat di RS klien mengatakan belum ada mandi hanya di lap-lap saja

4) Pola istirahat tidur

a) Sebelum masuk RS

Klien mengatakan tidur 8 jam sehari, yaitu pada siang dan malam hari, siang 1

jam, malam 7 jam.

b) Saat ini

Klien mengatakan sulit tidur karena nyeri pada abdomennya tepatnya pada

bagian ari-ari dan Klien sering terbangun pada malam hari, pola tidur klien ± 5

jam dalam sehari.

5) Pola keadaan mental

Keadaan mental klien baik.

6) Keadaan psikososial

a) Respon klien terhadap penyakit baik karena sudah dalam rawat jalan sejak

2 tahun terakhir

b) Respon Klien terhadap kehamilan nya klien senang akan tetapi klien juga

takut akan resiko dari penyakit yang diderita klien di saat hamil

c) Kesiapaan mental menjadi ibu

Klien mengatakan sudah siap menjadi ibu karena ini bukan kehamilan pertama

baginya.

d) Rencana perawatan bayi

Klien mengatakan akan merawat bayinya bersama-sama dengan suami.

7) Pemeriksaan fisik

a) Pemeriksaan umum

 Keadaan umum : baik

 Kesadaran : compos mentis

 BB saat hamil : 78 kg

 TTV

Tekanan darah : 126/76 Mmhg (saat pengkajian)

Nadi : 64 / menit

Pernafasan : 20/ menit

Suhu : 36,6 ̊c

DJJ : 106 x/menit

b) Pemeriksaan khusus

1) Rambut : keadaan bersih dan tidak ada kerontokan

2) Wajah : adanya tanda dari penyakit LSE berbentuk kupu-kupu di bagian

wajah

3) Mata : posisi mata simetris, konjungtiva anemis, sclera ikterik

4) Mulut : keadaan mulut kering dan tidak ada caries gigi

5) Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid

6) Payudara : bentuk simetris kiri dan kanan, putting menonjol

7) Abdomen :
 warna kulit kuning

 tinggi fundus uteri 1/3 diatas pusat atau tiga jari diatas pusat

8) Ekstremitas

Klien mengatakan sulit menggerakan ektremitas dan agak sulit melakukan mika-

miki karena nyeri pada bagian abdomen. Serta terdapat odema pada bagian

ekstremitas bagian bawah dengan skala penilaian pitting oedema 2cm.

e. Riwayat Obsetric

G2, P1, A0, H1.

No Tipe BB bayi Keadaan Umur

persalinan waktu lahir bayi sekarang

1. SC 2800 gram Sehat 10 tahun

f. Riwayat Menstruasi
Klien mengatakan menstruasi pertama pada usia 14 tahun.
g. Riwayat Perkawinan
Klien mengatakan menikah pada usia 27 tahun dan suami 29 tahun,
lamanya pernikahan 13 tahun dan pernikahan pertama.
h. Riwayat KB
Klien mengatakan menggunakan KB sutik sebelumnya
i. Rencana KB
Klien mengatakan belum ada rencana pemasangan KB saat sekarang
j. Riwayat Kehamilan
Klien mengatakan mengetahui kehamilan nya setelah usia kehamilannya
9 minggu dan langsung melakukan pemeriksaan kepada dokter.
k. Riwayat Kehamilan Sebelumnya
Klien mengatakan bahwa kehamilannya yang sekarang adalah kehamilan
yang kedua
l. Riwayat Persalinan dahulu
 1) Klien mengatakan melahirkan pada tahun 2011, pada usia kehamilan
39-40 minggu dengan persalinan SC.
2) Klien melahirkan anak perempuan dengan BB 2800 gr.
m. Vulva Vagina
Adanya oedema pada bagian vagina karena perjalanan penyakit SLE

n. Pemeriksaan Penunjang
1) HB : 10,8 g/dl
2) Leukosit : 7,44 10^3/ul
3) Eritrosit : 3,48 10^3/ul
4) Hematokrit : 30,5%
5) Trombosit : 220 10^3/ul
6) MCV : 87,6 Fl
7) MCH : 31,0 Pg
8) mcHc : 35,4 g/dl
9) RDW -SD : 39,7 Fl
10) RDW-CV : 12,4%
11) PDW : 9,0 fl
12) MPV : 9,3 fl
13) P-LCR : 18,0 %
14) PCT : 0,21 %

PT/APTT

1) PT : 9,3 detik
2) INT : 0,84
3) APPT : 27,6 detik
4) SGOT : 18 u/l
5) SGPT : 14 u/l
6) UREUM : 23,4 mg/dl
7) KREATINI : 0,9 mg/dl
8) GLUKOSA RANDOM : 81 mg/dl
e. Pengobatan/Terapi
 1) IVFD : regina mgso4 dalam RL
2) Obat oral
 Doparet 3 x 500mg
 Sumagesik 3 x 1
 Prednison 2 x 5 mg
 Inbumin 3x 1 untuk 5 hari
 Dopamet 1 x1
3) Injeksi
 Dexametason 2x 2 ampul
 Ranitodine 2 x 1 ampul

B. ANALISA DATA

No Data Masalah keperawatan Etiologi

1. Ds Nyeri akut Agen pencidera fisiologis
- Klien mengatakan nyeri
pada bagian abdomen
tepatnya di bagian ari-
ari
- Klien mengatakan sulit
beraktifitas akibat nyeri
yang dirasakan
Do
- Klien tampak menringis
- Skala nyeri 5
- Ttv : TD : 126/76
N: 64/ menit
RR: 20 /menit
Suhu : 36,6 c
DJJ : 106/
menit
2. Ds: Intoleransi aktivitas Tirah baring
- Klien mengatakan sulit
bergerak akibat nyeri yang
dirasakan
Do:
- Klien tampak berbaring dan
susah untuk bergerak
- Klien susah untuk bergerak
karena terdapat oedema di
bagian ekstemitas atas
maupun bawah dan disertai
oedema di bagian vagina
dengan skala pitting oedema
2cm
 3 Nyeri
- Klien mengatakan sulit
tidur karena merasakan
nyeri pada bagian
abdomen tepatnya di
ari- ari
- Klien mengatakan jam
tidur ± 5 jam setelah
berada di RS
- Klien mengatakan
sering terbangun
dimalam hari

Do:- klien tampak lesuh dan

kurang bersemangat

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencidera fisiologis
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan tirah baring
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri

D. INTERVENSI

N Diagnosa SLKI S AKTIVITAS

o keperawatan I
K
I
1 Nyeri akut Setelah dilakukan M Observasi :
berhubungan asuhan keperawatan, a
dengan agen pengalaman sensorik  Identifikasi lokasi nyeri
n
pencedera fisik yang berkaitan a karakteristik, dnyeri urasi,
dengan kerusakan j
jaringan actual atau frekuensi, identifikasi
e
fungsional dengan
Kriteria hasil : m nyeri
 Keluhan nyeri e
n  Identifikasi factor yang
menurun
 Meringis menurun memperberat nyeri
n
 Gelisah menurun  Identifikasi respon nyeri
y
 Kesulitan tidur
e non verbal
menurun
r
 Frekuensi nadi  Identifikasi skala nyeri
i
membaik
Tekanan darah dengan rentang
membaik
1-3 = nyeri ringan
 4-6 = nyeri sedang
7-10 = nyeri berat
Teraupeutik :
-Berikan tekniknon
farmakologi Untuk
mengurangi nyeri
 Kontrol lingkungan
pemicu nyeri
Edukasi:
 Jelaskan
Pemicu nyeri
 Jelaskan strategi pereda
nyeri
 Ajarkan teknik non
farmakologi
Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian
analgetik
2 Gangguan Setelah dilakukan Dukungan Observasi :
mobilitas fisik ambulasi
asuhan  Identifikasi adanya nyeri
berhubungan
dengan nyeri keperawatan  Monitor kondisi umum
kemampuan selama ambulasi
gerakan fisik dari  Teraupeutik :
satu atau lebih  Libatkan keluargauntuk
ekstermitas secara membantu pasien dalam
mandiri dengan meningkat ambulasi
Kriteria hasil :  Edukasi :
-pergerakan Jelaskan tujuan dan
ekstermitas prosedur ambulasi
sederhana yang harus
- rentang gerak dilakukan ( miring kiri,
meningkat miring kanan, duduk dan
berjalan kekamar mandi
-nyeri menurun
 - gerakan terbatas
menurun
- kelemahan
fisik
menurun
3 Gangguan pola Setelah dilakukan Menajemen Observasi :
tidur nyeri
berhubungan asuhan  Identifikasi lokasi nyeri
dengan nyeri keperawatan karakteristik, dnyeri urasi,
selama 3x24 jam frekuensi, identifikasi
pola tidur membaik nyeri
dengan Kriteria  Identifikasi factor yang
hasil : memperberat nyeri
 Keluhan sulit  Identifikasi respon nyeri
tidur menurun non verbal
 Keluhan sering  Identifikasi skala nyeri
terbangun dengan rentang
menurun 1-3 = nyeri ringan
 Keluhan 4-6 = nyeri sedang
istirahat tidak 7-10 = nyeri berat
cukup menurun Teraupeutik :
 Kemampuan -Berikan tekniknon
beraktivitas farmakologi Untuk
meningkat mengurangi nyeri
 Kontrol lingkungan
pemicu nyeri
Edukasi:
 Jelaskan
Pemicu nyeri
 Jelaskan strategi pereda
nyeri
 Ajarkan teknik non
farmakologi
Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian
analgetik

E. CATATAN PERKEMBANGAN

N Hari / Diagnosa Implementasi Evaluasi

O tanggal keperawatan

1 Senin / 08 Nyeri akut Observasi : S=

maret 2021 berhubungan
dengan agen  Mengidentifik  klien mengatakan
pencedera asi lokasi, nyeri pada
fisiologis
karakteristik, abdomen tepatnya
frekuensi, dan di ari- ari
identitas nyeri.  Klien mengatakan
 Mengidentifik sulit beraktifitas
akibat nyeri yang
asi factor yang dirasakan
memperberat O=
nyeri  Skala nyeri = 5
 Mengidentifik  HB : 10,8 g/dl
asi skala nyeri A = nyeri akut
(1-3 nyeri P=
ringan, 4-6  Mengaajarkan
nyeri sedang, pasien teknik
7-10 nyeri relaksasi nafas
berat).Teraupe dalam
utik : Intervensi
dilanjutka
 Memberikan
n
teknik non
farmakologi
Untuk
mengurangi
nyeri
 Mengontrol
lingkungan
 pemicu nyeri

Edukasi :
 MenjelaskanPe
micu nyeri
 Menjelaskan
strategi pereda
nyeri
 mengajarkan
teknik non
farmakologi
Kolaborasi :
 laborasi
pemberian
analgetik
2 Gangguan O= S=
mobilitas fisik
 mengidentifik  Klien mengatakan
berhubungan
dengan tirah asi adanya sulit bergerak
baring
nyeri akibat nyeri yang
 Memonitor dirasakan
kondisi umum O=
selama  klien tampak
ambulasi terbaring dan
T= susah untuk
 Melibatkan bergerak
keluarga untuk  klien susah
membantu bergerak karena
pasien dalam terdapat oedema
meningkatkan di bagian
ambulasi ekstremitas atas
E= maupun bawah
 Menjelaskan serta di bagian
 tujuan dan vagina
prosedur A=
ambulasi  gangguan
mobilitas fisik
p=
 anjurkan pasien
bedres
3 Gangguan pola Observasi : S:
. tidur  klien
 Identifikasi
berhubungan menyatakan sulit
dengan nyeri lokasi nyeri tidur karena
karakteristik, nyeri di bagian
abdomen tepat
dnyeri urasi, nya di bagian ari-
frekuensi, ari
identifikasi  klien
mengatakan tidur
nyeri kurang lebih 5
 Identifikasi jam setelah
berada DI RS
factor yang
 klien
memperberat mengatakan
nyeri sering terbangun
di malam hari
 Identifikasi O:
respon nyeri  klien tampak
lesuh dan kurang
non verbal
bersemanga
 Identifikasi A:
skala nyeri Masalah belum
teratasi
dengan rentang P: intervensi
1-3 = nyeri dilanjutkan
ringan
4-6 = nyeri
sedang
7-10 = nyeri berat
Teraupeutik :
-Berikan
tekniknon
 farmakologi
Untuk
mengurangi
nyeri
 Kontrol
lingkungan
pemicu nyeri
Edukasi:
 Jelaskan
Pemicu nyeri
 Jelaskan strategi
pereda nyeri
 Ajarkan teknik
non
farmakologi
Kolaborasi :
 Kolaborasi
pemberian
analgetik