PROGRAM PENDIDIKAN ILMU KEPERAWATAN

R Y

A
T

STIKES SURYA GLOBAL YOGYAKARTA_______

A K

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN NY J. DENGAN DIAGNOSA MEDIS BATU GINJAL

DI RUANG CAMAR RSPAU dr. S. HARDJOLUKITO YOGYAKARTA

Tgl. Masuk : Senin, 26 April 2021

Jam : 13.30

No. RM : 220752

Dx : Batu Ginjal

IDENTITAS
Identitas Pasien

Nama : Ny. J

Umur : 53 Tahun

Agama : Islam

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : IRT

Alamat : Clapar 1, RT 07 RW 02 Hargowilis Kulonprogo Yogyakarta

Status Perkawinan : Kawin / Belum Kawin / ..........

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Bp. J

Umur : 70 Tahun

Agama : Islam

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : Pensiunan PNS

Alamat : Clapar 1, RT 07 RW 02 Hargowilis Kulonprogo Yogyakarta

Status Perkawinan : Kawin / Belum Kawin / ..........

PENGKAJIAN

Tgl. Pengkajian : Senin, 26 April 2021

Jam : 11.00
A. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN
a. Riwayat Kesehatan Saat ini
- Keluhan Utama (Saat MRS) : Nyeri saat berkemih
- Riwayat Kesehatan Sekarang (Alasan MRS dan perjalanan penyakit saat ini) :
Pasien mengeluh nyeri saat pipis, merasa sakit, dan pipisnya keluar darah dan nanah

b. Riwayat Kesehatan Dahulu :

- Riwayat penyakit yang pernah dialami : Batu Ginjal
- Riwayat pernah dirawat : Pernah dipuskesmas
- Riwayat Pengobatan Alergi : Neurodex
- Riwayat Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll) : Tidak ada
- Riwayat Kesehatan Keluarga : Keluarga sehat

Genogram :

Ny. J (Istri) Tn. J (Suami)

53thn 70thn

Keterangan :

Perempuan

Laki-laki

Serumah

Meninggal

Pasien
 B. POLA FUNGSI KESEHATAN MENURUT GORDON
1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan

Sebelum Sakit :

Pasien mengatakan jika sakit pasien akan meminum obat yang dibeli diwarung atau di apotek

Keadaan Saat ini :

Pasien mengatakan saat nyeri pada pipisnya sakit pasien langsung ke RS

2. Nutrisi (makan & minum )

Sebelum Sakit
(makan) Nafsu Baik Menurun , Frekuensi : 3x/hari
Makan
Porsi Makan Habis Tidak
Tenggoroka Sakit Menelan Kesulitan Menelan Normal
n

Jenis Air Minum : Air putuih Teh manis/ tawar Frekuensi 400ml/hari

Susu , Frekuensi ............ ml/hari

Air minum jenis lain sebutkan : .....................................................................................

Ket. : ……………….
Keadaan Saat ini : Nafsu Makan Baik Menurun , Frekuensi 3x/hari

Porsi Makan Habis Tidak

Tenggorokan Sakit Menelan Kesulitan Menelan Normal

Jenis Air Minum : Air putuih Teh manis teh tawar , Frekuensi 250ml/hari

Susu , Frekuensi ............ml/hari

3. Aktivitas dan Latihan

Sebelum Sakit : IRT

 Keadaan Saat ini :

Activity Daily Living Keterangan

(ADL) 0 1 2 3 4
Makan / Minum      √     0 : Mandiri
Toileting    √     1 : Dengan Alat Bantu
Berpakaian      √     2 : Dibantu Orang Lain
Mobilisasi dari tempat tidur      √     3 : Dibantu Orang lain dengan Alat
Berpindah     √      4 : Tergantung Total
Ambulasi            

Latihan :

Sebelum Sakit : Pasien mengatakan dapat berolahraga

Saat Sakit : Pasien mengatakan tidak dapat berolahraga

4. Istirahat dan Tidur :

Sebelum Sakit : Waktu Tidur : ≤22.00 , Lama Tidur : ≤ 4 Jam

Kualitas Tidur : Baik

Pengantar Tidur Ada Tidak , Sebutkan : ……………....

Pola Tidur Siang : ……………………………

Gangguan Tidur Ada Tidak , Sebutkan : ……………..

Keadaan Saat ini : Waktu Tidur :≤ 22.00 , Lama Tidur : tidak menentu dikarenakan sering kebangun

Kualitas Tidur : Buruk

Pengantar Tidur Ada Tidak , Sebutkan : ……………......

Pola Tidur Siang : ……………………………

Gangguan Tidur Ada Tidak , Sebutkan : susah tidur karena sakit

5. Eliminasi

BAB

Sebelum Sakit : BAB 1x/hari , Teratur Ya Tidak

 Konsistensi : Biasa Warna : Kuning Bau : Khas

Konstipasi : Ya Tidak

Gangguan Anus : Benjolan Varises Prolap Iritasi Nyeri

Ket : Tidak ada

BAK : Frekuensi : 4 Jumlah : 1,5 Cc/ML Warna : Kuning Bau : Khas

Kateter Ya Tidak

Kandung Kemih Membesar Ya Tidak

Nyeri Tekan Ya Tidak

Gangguan Anuria Oliguri Poliuri Nokturia Disuria

Retensi Inkontinensia Hematuria Tidak Ada

Keadaan Saat ini : BAB 1 x/hari , Teratur Ya Tidak

BAB Konsistensi : Agak lembek Warna : Cokat Tua Bau : Khas

.
Konstipasi : Ya Tidak

Gangguan Anus : Benjolan Varises Prolap Iritasi Nyeri

Ket : tidak ada

BAK : Frekuensi : ……... Jumlah : 500 Cc/ML Warna : Kuning Bau : Khas

Kateter Ya Tidak

Kandung Kemih Membesar Ya Tidak

Nyeri Tekan Ya Tidak

Gangguan Anuria Oliguri Poliuri Nokturia Disuria

Retensi Inkontinensia Hematuria Tidak Ada

6. Persepsi Diri

Sebelum Sakit : Pasien mengatakan mampu untuk menyelesaikan pekerjaannya

Keadaan Saat ini : Paseien mengatakan susah untuk menyelesaikan pekerjaannya

7. Peran dan Hubungan Sosial

Sebelum Sakit : Pasien mengatakan bahwa ia sering bercengkrama dengan keluarga dan tetangga

Keadaan Saat ini : Pasien mengatakan bahwa ia sering bercengkrama dengan keluarga

8. Seksual dan Reproduksi

Sebelum Sakit : Pasien mengatakan tidak memiliki anak

Keadaan Saat ini : Pasien mengatakan tidak memiliki anak

9. Nilai dan Kepercayaan

Sebelum Sakit : Pasien mengatakan beragama islam dan sering melakukan ibadah

Keadaan Saat ini : Pasien mengatakan beragama islam dan sering melakukan ibadah

10. Manajemen Koping (toleransi stres – koping)

Sebelum Sakit : Jika merasa stres pasien berbicara dengan keluarganya

Keadaan Saat ini : Jika merasa stres pasien berbicara dengan keluarganya

11. Pola Kognitif Perseptual

Sebelum Sakit : Pasien dapat berbicara dengan baik, dan panca indra tidak menggunakan alat bantu.

Keadaan Saat ini : Pasien mengatakan nyeri saat berkemih

C. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum
KU : Baik / Sedang / Lemah / Buruk
 Tingkat Kesadaran : Composmetis / Apatis /Somnolen / Sopor / Koma

GCS : Eye : 4 Motorik : 6 Verbal : 5 ( E: 4 , M: 6 , V: 5 ) Scor: 15= composmetis

Tanda-Tanda Vital :TD:132/64 mmHg, Nadi : 51 x/mnt, RR : 20 x/mnt t : 36,3°C

2. Kepala
Inspeksi : Kepala pasien terlihat bulat
Palpas : Normacephali dan simetris
3. Mata
Inspeksi : kelopak mata terlihat bersih, tidak ada perubahan warna dan kelopak mata menutup secara
simetris dengan kedipan tidak disengaja
Palpasi : Konjungtiva normal
4. Hidung
Inspeksi : Hidung terlihat simetris
Palpasi : -
5. Telinga
Inspeksi : auricles simetris dan memiliki warna yang sama dengan wajah
Palpasi : -
6. Mulut
Inspeksi : bibir pasien terlihat agak pucat
Palpasi : -
7. Leher
Inspeksi : trakea tepat digaris tengah
Palpasi : kelenjar getah bening tidak teraba
8. Thorax
Paru – Paru
Inspeksi : simetris
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : sonor
Auskultasi : tidak ada suara tambahan
Jantung
Inspeksi : bentuk dada simetris
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : normal
Auskultasi : vesikuler

9. Payudara & Ketiak

Inspeksi : terdapat rambut halus
Palpasi : tidak teraba kelenjar getah bening
10. Abdomen
Inspeksi : tidak ada lesi
 Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi : tidak ada nyeri tekan
Auskultasi : normal
11. Genitourinaria

Urine : Frekuensi : jarang Jumlah : 500 Cc/ML Warna : kuning Bau : khas

Kateter Ya Tidak

Kandung Kemih Membesar Ya Tidak

Nyeri Tekan Ya Tidak

Gangguan Anuria Oliguri Poliuri Nokturia Disuria

Retensi Inkontinensia Hematuria Tidak Ada

12. Integumen

Warna Kulit Pucat Ikterik Sianosis Kemerahan

Turgor Baik Sedang Buruk

Edema Ada Tidak ~ Lokasi : ……………..

Lesi Ada Tidak ~ Lokasi : ……………..

Rontok Ada Tidak ~ Lokasi : ……………..

13. Muskuloskeletal ( Ekstremitas ) Atas & Bawah

Kemampuan Pergerakan Sendi Bebas Terbatas

Nyeri Otot/Tulang Ya Tidak , Lokasi :

Kaku Sendi Ya Tidak , Lokasi : …………..…….

Bengkak Sendi Ya Tidak , Lokasi : …………..…….

Patah Tulang Ya Tidak , Lokasi : ………..……….

Alat Bantu Gerak Ada Tidak , Sebutkan : ………………

 Pemeriksaan (Refleks Kedalaman Tendon):
a. Releks Fisiologis
 Refleks bisep Ada Tidak

 Refleks trisep Ada Tidak

 Refleks brachiradialis Ada Tidak

 Refleks patella Ada Tidak

 Refleks Achiles Ada Tidak

b. Refleks Pathologis
Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus – kasus tertentu.
 Refleks babinski Ada Tidak
 Refleks chaddok Ada Tidak
 Refleks schaeffer Ada Tidak
 Refleks oppenheim Ada Tidak
 Refleks gordon Ada Tidak
 Refleks bing Ada Tidak
 Refleks gonda Ada Tidak

Kekuatan Otot :
5 5

5 5

Keterangan : Normal

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium :
HEMATOLOGI
 DARAH LENGKAP
- Hemoglobin : 11.3 g/dL
- Lekosit : 6,610 mm3
- Hematokrit : 35 %
- Eritrosit : 4.62 juta/mm3
- Trombosit : 425,000 mm3
INDEX ERITROSIT
- MCV : 76 fL
- MCH : 24 pg
- MCHC : 32 g/dL
- Laju Endap Darah : 18 mm/jam
Hitung Jenis Lekosit
- Eosinofil : 17 H %
- Basofil :1%
- Neutrofil Batang :1L%
- Neutrofil Segmen : 46 %
- Limfosit : 30 %
- Monosit :5%
- NLR : 1.53
- ALC : 2000 H

2. Therapy Medic :
- Inj Ranitidin
- RL : 20 tpm
- NaCl : 20 tpm
- Inj Ketorolax
- ondancentron 2x1 mg
- cefoperazon 2x1 mg

3. Pemeriksaan Radiologi :
Batu ginjal berukuran 4-6 mm sebanyak 6

R Y
A
T

A K

STIKES SURYA GLOBAL YOGYAKARTA

DATA FOKUS
 Data Subjektif Data Objektif
1. P : Pasien mengatakan nyeri pinggang 1. Klien tampak lemah
sebelah kiri bekas operasi 2. Klien tampak meringis
Q : Pasien mengatakan nyeri seperti 3. Klien susah bergerak

ditusuk-tusuk 4. TTV :

R : Nyeri timbul pada pinggang sebelah TD : 110/70

N : 90 x/menit
kiri
S : 36,3°C
S : Skala Nyeri 4
RR : 20 x/menit
T : Pasien mengatakan nyeri hilang timbul
2. Klien mengatakan susah untuk bergerak
3. Klien mengatakan lemas

R Y
A
T

A K

STIKES SURYA GLOBAL YOGYAKARTA

ANALISA DATA KEPERAWATAN

No Tgl/Jam SYMTOM ETIOLOGI PROBLEM

 .
1. 27-04-21 DS : Agen Cidera Fisik Nyeri Akut
(14.00) P : Pasien mengatakan nyeri
pinggang sebelah kiri bekas
operasi
Q : Pasien mengatakan nyeri
seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri timbul pada pinggang
sebelah kiri
S : Skala Nyeri 4
T : Pasien mengatakan nyeri hilang
timbul

 DO :
- Klien tampak meringis
- Skala Nyeri 4
2. 27-04-21 DS : Fisik tidak Bugar Hambatan
(14.00) - Klien mengatakan susah untuk Mobilitas Fisik
bergerak
- Klien mengatakan lemas
DO :
- Klien susah bergerak
- Klien tampak lemah
- TTV :
TD : 110/70
N : 90 x/menit
S : 36,3°C
RR : 20 x/menit

R Y
A
T

A K

STIKES SURYA GLOBAL YOGYAKARTA

DIAGNOSA KEPERAWATAN
No Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Prioritas DX
.
1. 19-04-2021 Nyeri Akut b.d Agen Cidera Fisik I
(11.00)
2. 19-04-2021 Intoleran Aktivitas b.d Fisik tidak Bugar II
(11.00)
 PROGRAM PENDIDIKAN KEPERAWATAN STIKES SURYA GLOBAL YOGYAKARTA
R Y

B A L
S T I
A K

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Tgl/Jam Prioritas Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional Ttd &
. Diagnosa (NOC) (NIC) Nama
Keperawatan
1. 26-04-2021 Nyeri Akut b.d Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri (1400) 1. Mengidentifikas
(11.00) Agen Cidera Fisik keperawatan selama 3 x 5 jam O : Observasi adanya i karakteristik
diharapkan nyeri klien ketidak nyamanan pada nyeri
berkurang dengan kriteria hasil : nyeri klien 2. Membantu
1. Mengenali kapan nyeri N : Berikan informasi menurunkan
terjadi (3-4) mengenai nyeri, seperti nyeri
2. Melaporkan perubahan penyebab nyeri, berapa lama 3. Nyeri berat
terhadap gejala nyeri nyeri akan dirasakan, dan memerlukan
pada profesional antisipasi dari analgesik
kesehatan (3-4) ketidaknyamanan akibat
3. Melaporkan nyeri yang prosedur, dan berikan obat
terkontrol (3-4) analgesik untuk
Keterangan : menurunkan nyeri
1 : Tidak pernah menunjukkan E : Dorong pasien untuk
 2 : Jarang menunjukkan memonitor nyeri dan
3 : Kadang-kadang menangani nyeri dengan
menunjukkan tepat
4 : Sering menunjukkan C : Kolaborasi dengan
5 : Secara konsisten pasien, orang terdekat, tim
menunjukkan kesehatan lainnya untuk
mengimplementasikan
tindakan penurunan nyeri
2. 26-04-2021 Hambatan Setelah dilakukan tindakan Terapi Aktivitas (4310) 1. Agar klien bisa
(11.00) Mobilitas Fisik b.d keperawatan selama 3 x 5 jam O : Observasi kemampuan beraktivias
Fisik tidak bugar diharapkan intoleransi aktivitas klien dalam aktivitas secara seperti biasanya
klien berkurang dengan kriteria spesifik 2. Memudahkan
hasil : N : Instruksikan klien dan klien
1. Melakukan aktivitas rutin keluarga untuk beraktifitas
(3-4) mempertahankan fungsi dan seperti biasnaya
2. Aktivitas fisik (3-4) kesehatan terkait peran
3. Kelelahan (3-4) dalam beraktifitas secara
4. Pemulihan energi setelah fisik, sosial, spiritual,
istirahat (3-4) kognisi
Keterangan : E : Bantu klien untuk tetap
1 : Sangat terganggu fokus pada kekuatannya
2 : Banyak terganggu dibanding kelemahan untuk
 3 : Cukup terganggu pencapaian tujuan melalui
4 : Sedikit terganggu aktivitas yang bisa
5 : Tidak terganggu dilakukan
C : Kolaborasi dengan
keluarga klien untuk
membantu klien untuk
melakukan aktivitas sehari-
hari

PROGRAM PENDIDIKAN KEPERAWATAN STIKES SURYA GLOBAL YOGYAKARTA

R Y
B A L
S T I

A K

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No N HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI RESPON TTD &

. O NAMA
 DX
1. I Senin, 11.00 - Monitor TTV DS :
26-04-2021 - Melakukan pengkajian nyeri P : Pasien mengatakan nyeri
- Berkolabolasi pemberian analgesik saat berkemih
Q : Pasien mengatakan nyeri
seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri timbul pada
pinggang sebelah kiri
S : Skala Nyeri 3
T : Pasien mengatakan nyeri
hilang timbul
DO :
- Klien tampak meringis
- TD : 110/70
N : 90 x/menit
S : 36,3°C
RR : 20 x/menit

II Senin, 11.00 - Monitor TTV DS :

26-04-2021 - Menjaga agar sprei pasien tetap kering dan bersih Pasien mengatakan lemas
- Menganjurkan pasien rutin minum obat DO :
Pasien tampak lemas
 TD : 110/70
N : 90 x/menit
S : 36,3°C
RR : 20 x/menit
2. I Selasa, 14.00 - Mengkaji pergerakan pasien DS :
27-04-2021 - Menganjurkan pasien tetap beristirahat P : Pasien mengatakan nyeri
- Memonitor TTV setelah operasi
- Pemberian obat analgesik Q : Pasien mengatakan nyeri
seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri timbul pada
pinggang sebelah kiri
S : Skala Nyeri 4
T : Pasien mengatakan nyeri
hilang timbul

DO :
Pasien tampak meringis
TD : 116/75
N : 60 x/menit
S : 36°C
RR : 20 x/menit
 II Selasa, 14.00 - Monitor TTV DS :
27-04-2021 - Menganjurkan pasien jangan terlalu banyak bergerak Pasien mengatakan susah
- Menganjurkan pasien beristirahat untuk bergerak
DO :
Pasien masih dalam pengaruh
obat bius
3. I Rabu, 13.00 - Mengkaji nyeri pasien DS :
28-04-2021 - Monitor TTV P : Pasien mengatakan masih
- Pemberian Obat merasakan nyeri setelah
operasi
Q : Pasien mengatakan nyeri
seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri timbul pada
pinggang sebelah kiri
S : Skala Nyeri 3
T : Pasien mengatakan nyeri
hilang timbul

DO :
 Pasien tampak sudah lebih
baik

II Rabu, 13.00 - Pasien dianjurkan melakukan ROM DS :

28-04-2021 - Mengkaji pergerakan pasien Pasien sudah bisa melakukan
- Monitor TTV aktivitas sedikit demi sedikit
DO :
TD : 132/64
N : 64 x/menit
S : 36°C
RR : 20 x/menit
 PROGRAM PENDIDIKAN KEPERAWATAN STIKES SURYA GLOBAL YOGYAKARTA
R Y

B A L
S T I

A K

EVALUASI KEPERAWATAN

No N Hari/Tgl Jam Evaluasi TTD &

. O Nama
DX
1. I Senin, 11.00 S : P : Pasien mengatakan nyeri saat berkemih
26-04-2021 Q : Pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri timbul pada pinggang sebelah kiri
S : Skala Nyeri 3
T : Pasien mengatakan nyeri hilang timbul
O : Pasien terpasang kateter
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan (melakukan operasi)

II Senin, 11.00 S : Pasien mengatakan lemas

26-04-2021 O : TD : 110/70
N : 90 x/menit
S : 36,3°C
 RR : 20 x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

2. I Selasa, 14.00 S : P : Pasien mengatakan nyeri setelah operasi

27-04-2021 Q : Pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri timbul pada pinggang sebelah kiri
S : Skala Nyeri 4
T : Pasien mengatakan nyeri hilang timbul
O : Pasien terpasang kateter dan infus
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan (mengatasi nyeri)

II Selasa, 14.00 S : Pasien mengatakan tidak bisa bergerak karena pengaruh obat bius
27-04-2021 O : TD : 116/75
N : 60 x/menit
S : 36°C
RR : 20 x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan (melakukan istirahat)

3. I Rabu, 13.00 S : P : Pasien mengatakan nyeri setelah operasi

 28-04-2021 Q : Pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri timbul pada pinggang sebelah kiri
S : Skala Nyeri 3
T : Pasien mengatakan nyeri hilang timbul
O : Pasien sudah tampak lebih baik
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan (Pasien pulang tapi tetap rutin meminum obat yang diberikan)

II Rabu, 13.00 S : Pasien mengatakan sudah bisa malakukan aktivitas sedikit-demi sedikit
28-04-2021 O : TD : 132/62
N : 64 x/menit
S : 36°C
RR : 20 x/menit
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan