RESUME GAWAT DARURAT

Identitas No. Rekam Medis : 043111

Diagnosa Medis : Multiple VE
Nama : An. E
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir : 06 Mei 2003
Umur : 16 Tahun
Agama : Islam
Alamat : Pokadadap RT 04 RW 10 Dadapayu Semanu Gunungkidul
Pekerjaan : Pelajar
Status Pernikahan : Belum Menikah
Pendidikan : SLTA
Tanggal Pengkajian : 13 April 2021

A. Merah B. Kuning C. Hijau D.Hitam

GENERAL IMPRESSION

Keluhan Utama : Nyeri dilutut sebelah kiri dan luka

Mekanisme Cedera : Luka dan nyeri dilutut kiri post kecelakaan motor dan motor
tidak menggunakn helm.

Primer AIRWAY Diagnosa keperawatan: -

y
Jalan nafas: Normal
survey
Obstruksi : Tidak ada penyumbatan jalan nafas
Suara nafas: Normal
Keluhan lain: -

BREATHING Diagnosa keperawatan:-

Gerakan Dada : Normal

Irama Nafas : Normal
Pola Nafas : Normal
Retraksi otot dada : Normal
Sesak Nafas : Tidak merasa sesak
RR : 16 x/menit
Keluhan Lain :-

CIRCULATION Diagnosa keperawatan

Nadi : 88 x/menit
Sianosis : Tidak terdapat kebiruan
CRT : <2
Perdarahan : Tidak terdapat perdarahan
Akral :-
Spo2 : 99 %
Keluhan lain: -

DISABILITY Diagnosa keperawatan

Respon :-
GCS : E4V5M6
Tingkat kesadaran : CM
Pupil : Normal
Reflek Cahaya : Normal
Keluhan Lain :-

EXPOSURE Diagnosa keperawatan

Deformitas : Tidak ada perubahan

bentuk/normal
Contusion : Tidak ada memar
Abrasi :-
Penetrasi :-
Laserasi : Terdapat luka pada lutut
Edema : Tidak ada pembengkakan
Keluhan Lain : -

ANAMNESA

Riwayat penyakit saat ini : -

Alergi : -
Medikasi : -
Tanda-tanda vital :
TD : 120/85 mmhg
N : 88 x/menit
RR : 16 x/menit
S : 36,7 ◦C
 Pemeriksaan fisik :
Secondar Kepala dan Leher
y survey Inspeksi : Tidak ada benjolan dari vena
jugularis dan arteri karotis
Palpasi : Tidak ada edema,
pebembengkakan kelenjar
tiroid

Dada (paru-paru)
Inspeksi : Bentuk dada simetris
Palpasi : Dada bergerak secara
simetris
Perkusi : Suara paru sonor
Auskultasi : Suara nafas Normal /
Vesicular

Jantung
Inspeksi : Tidak ada pembengkakakn
Palpasi : Tidak ada kelainan pada
jantung
Perkusi : Suara Normal
Auskultasi : Suara Normal

Abdomen
Inspeksi : Tidak ada benjolan
Palpasi : Tidak ada kelainan pada
abdomen
Perkusi : Tidak ada nyeri tekan
Auskultasi : Tidak ada suara bising pada
usus

Pelvis
Inspeksi :-
Palpasi :-

Ekstermitas atas dan bawah

Inspeksi : Ada luka pada lutut sebelah
kiri.
Palpasi : Nyeri pada lutut sebelah kiri

Punggung
Inspeksi : Tidak ada benjolan atau
kelainan tulang belakang
Palpasi : Tidak ada masalah pada
punggung

Neurologis : -
Pemeriksaan diagnostic: Tanda tangan pengkaji
EKG / LAB
Hasil :………

Nama terang:
 Intervensi Implementasi Evaluasi
Hari/Tgl/Jam Implementasi Respon
Diagnosa Rabu, 13 April - BHPS - Pasein Hari/Tgl/Jam
Keperawatan 2021 - Mengobservasi TTV mendengarkan
Nyeri akut b.d - Memberikan obat dengan baik saat S : Pasien mengatakan nyeri pada luka tersebut
Agens cidera - Melakukan perawatan luka dijelaskan tentang P : Pasien mengatakan nyeri pada lukanya
fisik - Mengkaji nyeri pemberian obat Q : Pasien mengatakan nyeri seperti
- Pasien tampak ditusuk-tusuk
NOC : meringis saat R : Nyeri timbul pada bagian yang terluka
dilakukan S : Skala nyeri 7
Setalah dilakukan pengobatan luka T : Pasien mengatakan nyeri hilang timbul
tindakan diharapkan
masalah dapat teratasi O : Pasien tampak kesakitan saat dilakukan
dengan kriteria hasil : tindakan

1. Keseimbangan (3- A : Masalah teratasi

5)
P : Intervensi dihentikan
2. Cara berjalan (3-5)

3. Berlari (3-5)

4. Berjalan (3-5)

5. Bergerak dengan
mudah (3-5)

Ket :
1 : Sangat terganggu
2 : Banyak terganggu
3 : Cukup terganggu
4 : Sedikit terganggu
5 : Tidak terganggu
NIC :

Managemen Nyeri
(1400)

O : Lakukan
pengkajian nyeri yang
meliputi lokasi,
karakeristik, kualitas
N : Dorong pasien
untuk menangani nyeri
dengan tepat
E : Berikan informasi
mengenai nyeri
C : Kolaborasi dengan
pasien, orang terdekat
untuk
mengimplementasikan
tindakan penurunan
nyeri

Diagnosa - Menganjurkan pasien untuk - Pasien S : Klien merasa nyeri pada lukanya
Keperawatan berdoa mendengarkan
Hambatan - Menganjurkan pasien untuk dengan baik O : Klien tampak kesakitan saat dilakukan
berjalan b.d beribadah - Pasien mau perawatan luka
Nyeri - Menganjurkan pasien untuk merawat lukanya
merawat lukanya dirumah A : Masalah teratasi
NOC : - Mengkaji pergerakan pasien
P : Intervensi dihentikan
Setalah dilakukan
tindakan diharapkan
masalah dapat teratasi
dengan kriteria hasil :
1. Langkah mantap
(3-5)
 2. Keseimbangan
tubuh saat berjalan
(3-5)
3. Langkah yang
simetris (3-5)
4. Kecepatan sesuai
aktivitas (3-5)
5. Postur saat
berjalan (3-5)
Ket :
1 : Sangat terganggu
2 : Banyak terganggu
3 : Cukup terganggu
4 : Sedikit terganggu
5 : Tidak terganggu

Manajemen Obat
(2380)

O : Monitor efek
samping obat

N : Ajarkan pasien
dan keluarga pasien
mengenai metode
pemberian obat yang
sesuai

E : Edukasikan
tentang informasi
tertulis dan visual
untuk meningkatkan
pemahaman diri
mengenai pemberian
obat yang tepat
 C : kolaborasi
dengan keluarga
untuk membantu
pasien dalam
pengobatan