DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN
1. Nomor Induk Kependudukan 7371146410910001

OCTAVIANA TITHIN LATOWONG

2. Nama
*)

TORAJA UTARA (KAB)

3. Kabupaten/Kota Tempat Lahir
*)

24-10-1991
4. Tanggal Lahir
*)

5. Jenis Kelamin Wanita

6. Agama / Aliran Kepercayaan KATHOLIK
7. Status Perkawinan BELUM MENIKAH
8. E-mail tithinviana@gmail.com
9. Nomor Telepon / Handphone 082271438881
a. Jalan DAYANU IKHSANUDDIN RT 003, RW 001
b. Kelurahan / Desa SULAA
10. Alamat c. Kecamatan BETOAMBARI
d. Kabupaten/Kota BAUBAU (KOTA)
e. Provinsi SULAWESI TENGGARA
a. Tinggi (cm) 159
b. Berat Badan (kg) 50
c. Rambut HITAM LURUS
Keterangan
11. d. Bentuk Muka OVAL
Badan
e. Warna Kulit SAWO MATANG
f. Ciri Khas MEMILIKI TANDA LAHIR DILEHER SEBELAH KIRI
g. Cacat Tubuh
OLAHRAGA BERSEPEDA
12. Kegemaran / Hobby

*) Ditulis dengan huruf Kapital / Balok dan tinta hitam

II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan luar negeri

STTB / Ijazah Gelar

Nama Sekolah/
No Tingkat Akreditasi Tempat Pejabat
Perguruan Tinggi Nomor Tanggal Depan Belakang
Penandatagan

Sekolah Dasar SD Katolik Disamakan Rantepao III 28-06-2003

1 - TORAJA UTARA (KAB) 06Dd0097228 H. TIRA',A.Ma.Pd

26-06-2006
2 SLTP SMP NEGERI 1 RANTEPAO - TORAJA UTARA (KAB) DN-19DI2134648 ALFRED MEDEA, S.Pd

19-06-2009
3 SLTA SMA NEGERI 1 RANTEPAO - TORAJA UTARA (KAB) DN-19Ma0023001 Drs. PETRUS DANDIRI

Diploma
SEKOLAH TINGGI ILMU 25-07-2012
4 III/Sarjana KESEHATAN STELLA MARIS C MAKASSAR (KOTA) E.012.0105.0321 ROSDEWI, SKp, MSN - AMd.Kep
Muda

SEKOLAH TINGGI ILMU

15266-2397-Ns/2017 09-03-2017 Dr. YASIR HASKAS,
5 S1/Sarjana KESEHATAN NAN HASANUDDIN B MAKASSAR (KOTA) SE., M.MKes - Ns
MAKASSAR

SEKOLAH TINGGI ILMU

14-03-2015 Dr. YASIR HASKAS,
6 S1/Sarjana KESEHATAN NANI HASANUDDIN B MAKASSAR (KOTA) 13116-2998-S1/2015 SE.,M.MKes - S.Kep
MAKASSAR
2. Kursus / Latihan di dalam dan luar negeri

Lamanya
No Nama Kursus / Latihan Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Tanggal Mulai Tanggal Selesai

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan Ruang Penggajian

Lamanya Lamanya
No Instansi / Perusahaan Jabatan Tanggal Selesai Gaji Pokok Pejabat Penandatangan
Tanggal Mulai Nomor Tanggal

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

Surat keputusan
Nama Bintang / Lencana Tahun
No Nama Negara / Instansi yang memberikan
Penghargaan Nomor Tanggal Perolehan

1
V. RIWAYAT KELUARGA
1. Isteri / Suami

Tanggal Menikah
Pekerjaan / Perusahaan / Status Akta Nikah /
No NIK NIP NAMA TTL Institusi perkawinan Cerai
/ Cerai / Status Hidup
Posisi jabatan Meninggal

2. Anak

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

3. Orang tua Kandung

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

TORAJA UTARA (KAB), 05-

1 7371144506560001 ALBERTHIN PATULAK
06-1956
Mengurus Rumah Tangga Hidup
 Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi
No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

TANA TORAJA (KAB), 12-05-

2 7326011205600001 MARTINUS RATTEALLO
1960
Belum / Tidak Bekerja Hidup

4. Saudara Kandung

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

5. Bapak / Ibu Mertua

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

1
VI. KETERANGAN ORGANISASI

TTL
No Nama Organisasi Jabatan Organisasi Tanggal Tempat Pemimpin Organisasi
Tanggal Selesai
Mulai

1
VII. Keterangan Lain - Lain

Surat Keterangan
No Nama Keterangan
Nomor Tanggal Pejabat

SKCK/YANMAS/004137/XI/YAN.2.3/2020/SAT INTELKAM
1. Surat Keterangan Catatan Kepolisian 07-11-2020 PRADIFTA DHANAN JAYA PANGIHUTAN, S.I.K

2. Surat Keterangan Sehat 445./2661.d/XI/2020 06-11-2020 SITTI RACHMAWATY

3. Surat Keterangan Bebas Napza 445./2661.e/XI/2020 06-11-2020 SITTI RACHMAWATY

4. Keterangan Lain yang Dianggap Perlu

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat ketererangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah

______________ ,18 November 2020

Yang membuat

Materai
Rp. 6.000

(OCTAVIANA TITHIN LATOWONG)