PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TURI
Jl.Raya Lamongan-Babat No.543 Lamongan Kode Pos 62252
Telp (0322) 323776 E-Mail puskesmas.turi7@gmail.com
Website www.puskesmasturi.blogspot.co.id

REKOMENDASI IZIN SURVEI AWAL

Nomor:070/

Dasar : Surat dari Universitas Muhammadiyah Lamongan tanggal 13 November 2019

Nomor 441/III.AU/F/2019 perihal Rekomendasi Izin Survei Awal

Memberikan rekomendasi kepada:

a.Nama : KARMILAH
b. NIK/NIM : 3523176503990001
c.Alamat : Dsn.Pesuruan RT 001/RW 005 Kec.Plumpang Tuban
d. Pekerjaan/Jabatan : Mahasiswa
e.Instansi/Organisasi : Universitas Muhammadiyah Lamongan

Untuk melakukan penelitian dengan:

1. Judul Proposal/Izin Survei Awal : Rendahnya minat
Wanita Usia Subur menggunakan Metode Kontrasepsi
Jangka Panjang
2. Tujuan Izin Survei Awal : Penyusunan Karya Tulis
Ilmiah
3. Bidang Izin Survei Awal : Kesehatan
4. Lokasi Izin Survei Awal : Poskesdes Desa
Tambakploso Kec.Turi Kab.Lamongan

Dengan ketentuan :
1. Berkewajiban menghormati dan mentaati segala peraturan dan tata tertib yang berlaku di
lokasi Survei Awal.
2. Menjunjung tinggi etika dan sopan santun dalam melaksanakan Survei Awal.
3. Wajib melaporkan dan memberikan salinan hasil Survei Awal ke Poskesdes Desa
Tambakploso Kec. Turi Kab.Lamongan.

Demikian rekomendasi Izin Survei Awal ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

13, November 2019-12-19

KEPALA POSKESDES Tambakploso
Rini Eka Listianah, Amd Keb