Laporan Insiden Keselamtan Pasien

Rumah Sakit Hermina Bitung

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY

I. Data Pasien :
Nama : Ny. D
No MR : W098735 Ruangan : Instalasi Perawatan Umum
Umur * : ? 0-1 bulan ? > 1 bulan – 1 tahun
? > 1 tahun – 5 tahun ? > 5 tahun – 15 tahun
? > 15 tahun – 30 tahun █ > 30 tahun – 65 tahun
? > 65 tahun
Jenis kelamin : ? Laki-laki █ Perempuan
Penanggung biaya pasien: ? Pribadi ? Asuransi Swasta
█ BPJS ? Lainnya (sebutkan)
Tanggal Masuk RS : 2/3/2020 Jam 13.00
DPJP : dr. X, Sp.U
II. Insiden
1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : 2/3/2020 Jam: 13.00
2. Insiden :
3. Ringkasan Kronologis Insiden :
2/3/2020 Ny. D usia 52 tahun datang ke IGD RS Hermina Bitung lalu diperiksa
13.05 oleh dr. X (dokter jaga IGD) dengan keluhan demam sejak 1 minggu
yang lalu, mual muntah tiap makan. BAK merah, nyeri perut kanan kiri.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan TD : 120/80 mmHg, N : 97 x/mnt,
RR : 21 x/mnt, T : 37,2°C, BB, 78kg, GCS : E4 M6 V5 CM, Cor : BJ I
II reguler, galoop (-) murmur (-), Pulmo: vesikuler +/+, wheezing -/-,
ronki -/-, Abdomen : cembung, BU (+) lemah, NT (+) kuadran kiri dan
kanan bawah.
Pemeriksaan penunjang: Hb: 13,2, Ht 35, L 15.300, Tr 441.000.
dr. X mendiagnosa Ny. D dengan Susp. BSK dengan DD/ APP dan
mengistruksikan untuk terapi IVFD RL 20tpm, drip neurosanbe 2 amp,

1
 inj ketorolac 30mg, ranitidin 50mg.
2/3/2020 Ny. D rencana untuk rawat inap dan dikonsulkan dengan dr. X Sp. U
?? oleh dr. X.
dr. X Sp.U memberikan advice : Rencana USG di VK, terapi lain lanjut,
cek Ur/Cr.

19.00 Br. X (perawat IGD) mengantarkan Ny. D ke ruang perawatan RPU,

melakukan operan pasien dengan Sr. X dengan rencana untuk USG
Abdomen, Ro. Thorax, follow up lab &obat.
21.00 Sr. X mengkaji kembali kondisi Ny. D dengan keluhan nyeri perut
masih, Sr. X melakukan TTV, hasilnya TD : 120/80, N : 85, RR : 20, T :
36,5
3/3/2020 Sr. X mengkaji kembali kondisi Ny. D dengan keluhan nyeri perut
06.00 masih ada, Sr. X melakukan TTV, hasilnya TD : 120/80, N : 80, RR :
20, T : 36,1

?? dr. X, SpU visite pasien: S: nyeri perut, flatus (+), O: perut cembut, BU
(+) menurun, A: colic abdomen, P: USG abdomen.

Oe
20.49 Hasil USG keluar → kesan:

-Hepatomegaly disertai peningkatan echogenitas parenkhim hepar ec?

DD/ fattyy liver

- Ileus local abdomen tengah

- lain2 tidak tampak kelainan

4/3/2020 Sr. X mengkaji kembali kondisi Ny. D dengan keluhan nyeri perut
06.00 masih, badan pegal2, Sr. X melakukan TTV, hasilnya TD: 120/80, N :
Sr. X98,
mengkaji kembali
RR : 20, kondisi Ny. D dengan keluhan nyeri perut masih ada, Sr. X
T : 37,2.
melakukan TTV, hasilnya TD : 120/80, N : 80, RR : 20, T : 36,1

2
14.10 Sr. x Melakukan operan dinas dengan Sr. x pasien Ny. D
Dengan rencana Konsul kulit dengan susp. Tinea corporis dd/ dermatitis
intertriginosa.

16.00 Sr. X melaporkan kondisi pasien kepada dr X (dokter jaga ruangan

sore).
dr. X visite pasien:
S: Sesak (+), Riwayat tersedak (-)
O: kes CM-apatis, ku berat, TD 60/30, HR 120-135, RR 35-40, S 36,7,
Spo2 97-98 % (O2 3 lpm/NK), Ves +/+, rh +/+, wh -/-, Akral dingin,
odem -/-.
A: Syok Sepsis dd/kardiogenik
CHF
Pneumonia
Colic Abdomen ec?
Tinea Corporis dd/ dermatitis intertriginosa
P: O2 4 Lpm/NK
Fluid Challange RL 200CC selanjutnya asnet
Bila tensi tidak naik, start NE 0,1mcg titrasi
Nebulizer Combivent + Pulmicort 1x Ekstra
CEJ AGD, EKG, GDS, ELEKTROLIT, UR/CR, CRP CITO

3
18.30 dr. X visite pasien:
S: Sesak (+) Semakin bertambah, penurunan kesadaran, kejang (-).
O: kes Somnolen-Sopor GCS 8, ku berat, TD 90/70 (NE 0,5mcg), HR
120-140, RR 35-45, S 36,7, Spo2 60-75 % (o2 → ganti NRM), Ves +/+,
rh +/+, wh -/-, Akral dingin, odem -/-.
hasil lab:
gds 118
crp >120
Na 139
K 3,0
Cl 101
Ur 10
Cr 0,9
AGD: Ph 7,1 PCO2 23, PO2 60, BE -21, TCO2 8,6, HCO3 7,9, O2 Sat
82.
A: Gagal Napas
Syok Sepsis dd/kardiogenik
CHF
Pneumonia
Colic Abdomen ec?
Tinea Corporis dd/ dermatitis intertriginosa
P: Dilakukan Intubasi dengan ETT no 8, kedalaman 21, premed miloz
10mg
Rontgen dan AGD post intub
Suction berkala

4
18.50 dr.X lapor dr.X, SpU mengenai KU, klinis, ttv dan hasil USG. Advice:
Alih rawat ke SpJP, Konsul dr X, SpJP, nanti dibalas via wa.
dr. X Konsul dr.X Sp.an Kic advice:
Mode VSIMV
PEEP 5
FIO2 100%
Vt 400
RR 12
Meropenem 3X1gr
Levofloxacin 1x750mg
NE titrasi
20.00 dr. X (dokter jaga ruangan malam) mengkaji pasien
S: sesak (+)
O: Kes DPO
Ku berat
A: Gagal Nafas
CAP dd/ ALO
Syok sepsis
P: menerima advice dr X, SpJP:
- drip Lasix 3mg/jam
- NE titrasi
- CPG 1X75mg
- Atorvastatin 1x20mg
- OMZ 2X1 amp
- Cek HR1, UR/CR, GDS, ELEKTROLIT, CRP, dan trop I.

21.05 Ny. D mengalami henti napas dan henti jantung dan diperiksa dr.X
(dokter jaga ruangan)
S : tidak sadar
O : E1V1M1, tensi : tidak terukur, Nadi : tidak terukur
A : Henti nafa, Henti jantung
P : RJP 10 siklus, Inj. Epinefrin 1 amp

5
 TD (-) N (-) RR(-)
 RJP 10 siklus
 Dilakukan intubasi, dengan ETT no. 7 kedalaman 21 cm

TD (-) N (-) RR(-)

 RJP 10 siklus
 Epinefrin 1 amp

TD (-) N (-) RR(-)

 RJP 10 siklus
TD (-) N (-) RR(-)
 RJP 10 siklus
TD (-) N (-) RR(-)
 RJP 5 siklus
21.30 TD (-) N (-) RR(-)
Pupil (midriasis maksimal +/+), EKG (asistol), pasien dinyatakan
meninggal di depan keluarga dan perawat. Dan keluarga menerima.

4. Jenis Insiden :
Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near Miss)
Kejadian Potensial Cedera
Kejadian Tidak Cedera / KTC
Kejadian Tidak Diharapkan / KTD (Adverse Event)
Kejadian sentinel (Sentinel event)
5. Orang yang Melaporkan Insiden:
Karyawan : DPJP / Perawat/ Dokter
DPJP
Pasien
Keluarga / Pendamping Pasien
Pengunjung Rumah Sakit
Lain-lain : Asuransi
6. Insiden terjadi pada :
Pasien
Lain – lain...................................................................................................................

6
 Mis :Karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluargapasien, laporke K3 RS
7. Insiden Menyangkut pasien :
Pasien Rawat Inap
Pasien Rawat Jalan
Pasien IGD
Lain – lain (Pasien Umum Luar)
8. Lokasi Kejadian :
9. Insiden terjadi pada pasien (sesuai dengan kasus penyakit
spesialisasi/subspesialisasinya):
10. Instalasi terkait yang menyebabkan insiden/Unit Kerja Penyebab :
11. Akibat Insiden Terhadap Pasien :
Kematian
Cedera Irreversibel / Cedera Berat
Cedera Reversibel / Cedera Sedang
Cedera Ringan
Tidak ada cedera
12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :

13. Tindakan dilakukan oleh :

Tim dokter – perawat
Dokter
Perawat
Petugas lainnya
14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di unit kerja lain?
Ya
Tidak

III. ANALISA PENYEBAB INSIDEN :

1. Penyebab Langsung (Direct / Proximate / Immediate Cause)

2. Akar Penyebab masalah (Underlying root cause)

7
 3. Dalam pengisian penyebab langsung faktor atau akar penyebab masalah dapat
menggunakan faktor kontributor (bisa pilih lebih dari 1):

IV. REKOMENDASI / SOLUSI

No. Akar Penyebab Masalah Rekomendasi/Solusi


IV. KESIMPULAN

Pembuat Laporan Mengetahui, Menyetujui,

Ka.Ins Perawatan Umum Wakil Direktur Medis Direktur

dr. Ira Frayanti Sarewa dr. Linerin, MARS dr. Sri Diana Ginting Suka, MARS

8
Lampiran.3 Form RISK GRADING

RISK GRADING MATRIX ANALYSIS

A. PENILAIAN DAMPAK KLINIS / KONSEKUENSI / SEVERITY

Tingkat Deskripsi Dampak

Resiko
1 Tidak Signifikan
2 Minor
3 Moderat
4 Mayor
5 Katastropik
Tidak ada cedera
 Cedera ringan mis. Luka lecet
 Dapat diatasi dengan pertolongan pertama
 Cedera sedang mis. Luka robek
 Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis atau
intelektual (reversibel), tidak berhubungan dengan
penyakit.
 Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
 Cedera luas / berat mis. Cacat, lumpuh
 kehilangan fungsi motorik / sensorik / psikologis atau
intelektual ( irreversibel ), tidak berhubungan dengan
penyakit
Kematian yang tidak berhubungan dengan
perjalanan penyakit.

B. PENILAIAN PROBABILITAS / FREKUENSI

TINGKAT DESKRIPSI
RESIKO
1 Sangat jarang / Rare ( >5 thn/kali )
2 Jarang / Unlikely ( > 2-5 thn/kali)

9
3 Mungkin / Posible ( 1-2 thn/kali )
4 Sering / Likely ( Beberapa kali )
5 Sangat sering / almost certain ( tiap minggu / bulan )
Keterangan
1. Penentuan SKOR RESIKO = Dampak x Probability
2. Menghitung SKOR RESIKO : 5x1 = 5
a. Tetapkan frekuensi pada kolom kiri
b. Tetapkan dampak pad a baris ke arah kanan,
c. Tetapkan warna bandsnya, berdasarkan pertemuan antara frekuensi dan dampak.
3. Menentukan Prioritas Resiko :
a. Berdasarkan Skor Resiko
b. Jika pada asesmen resiko ditemukan dua insiden dengan hasil
skor resiko yang nilainya sama, maka untuk memilih prioritasnya, dapat
menggunakan warna bands resiko :
 Bands Biru : Rendah / Low Bands
 Bands Hijau : Sedang / Moderate Bands
 Kuning : Tinggi / High
 Merah : Sangat tinggi / Extreme

C. PENENTUAN BANDS RESIKO :

MATRIX GRADING RESIKO
Probabilitas Tidak Minor Moderat Mayor Katastropik
Signifikan
1 2 3 4 5

Sangat seringModerat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

terjadi
(Tiap mgg/bln )
5
Sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
( Bbrp kali / thn )
4
Mungkin terjadi Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
( 1-<2 kali / thn )

10
 3
Jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
( >2-<5kali / thn )
2
Sangat jarangRendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
terjadi
( >5 th/ kali )
1

Keterangan :
Warna Bands adalah : hasil pertemuan antara nilai dan dampak yang diurut kebawah dan nilai
probabilitas yang diurut ke samping kanan
D. PENENTUAN TINDAKAN SESUAI TINGKAT DAN BANDS
RESIKO
LEVEL / BANDS TINDAKAN
Ekstrim Resiko ekstrim, dilakukan RCA paling lama 45 hari
( sangat tinggi ) membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke Direktur,
High Resiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari, kaji dengan detil &
( tinggi ) perlu tindakan segera serta membutuhkan perhatian top manajemen,
Moderate Resiko sedang, dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu ,
(sedang ) manajer terkait sebaiknya menilai dampak terhadap biaya dan kelola
resiko
Low Resiko rendah, dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu
( rendah ) diselesaikan dengan prosedur

11