Laporan Insiden Keselamtan Pasien

Rumah Sakit Hermina Bitung

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY

I. Data Pasien :
Nama : Ny. S
No MR : W052278 Ruangan : IGD
Umur * : ? 0-1 bulan ? > 1 bulan – 1 tahun
? > 1 tahun – 5 tahun ? > 5 tahun – 15 tahun
? > 15 tahun – 30 tahun █ > 30 tahun – 65 tahun
? > 65 tahun
Jenis kelamin : ? Laki-laki █ Perempuan
Penanggung biaya pasien: ? Pribadi ? Asuransi Swasta
█ BPJS ? Lainnya (sebutkan)
Tanggal Masuk RS : 2/4/2020, 21.20
DPJP : dr. X, Sp.P
II. Insiden
1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : 2/4/2020 Jam: 21.20
2. Insiden :
3. Ringkasan Kronologis Insiden :
2/4/2020 Ny. S usia 37 tahun datang ke IGD RS Hermina Bitung lalu diperiksa
21.2- oleh dr. X (dokter jaga IGD) dengan keluhan penurunan kesadaran
sejak 3 jam SMRS, sesak napas memberat dirasakan sejak 3 hari.
Batuk - batuk 5 hari, demam tidak ada, nyeri tenggorokan tidak ada,
mual dan muntah tidak ada. BAB dan BAK normal. Riwayat
hipokalemia+.
KU: sakit berat Kes: somnolen E2 M4 V3
Pada pemeriksaan fisik didapatkan TD : 90/60 mmHg, N : 100 x/mnt,
RR : 30 x/mnt, T : 36,2°C, BB, 60kg, Spo2:87 mata: CA -/-, SI -/-,
Cor : BJ I II reguler, galoop (-) murmur (-), Pulmo: vesikuler +/+,
wheezing -/-, ronki +/+, Abdomen : Supel, BU(+).

1
Pemeriksaan penunjang: Hb: 12,3 Ht 31, L 15.800, Tr 284.000,
Diffcount: 0/0/2/73/20/5
Na 147,7, K 2,34, Cl 128,2, GDS 182, Gol dar B+, Ur 63, Cr 2.
AGD: ph7,10 PCO2: 30,8 Po2: 90 BE:-20,4 Tco2: 10,4 HCO3: 9,5
Sat:93,2
dr. X mendiagnosa Ny. S dengan penurunan kesadaran + pneumonia
+ sepsis + asidosis metabolik DD/ Tb paru, dan mengistruksikan
untuk O2 nasal, IVFD Loading RL 1 kolf/ 24 jam, inj furosemid 2
amp, pasang kateter urin

2
2/4/2020 Ny. S rencana untuk rawat inap dan dikonsulkan dengan dr. X Sp. P
22.50 oleh dr. X.
dr. X Sp.PD memberikan advice :
- o 2 nasal sesuai klinis
- Inj meropenam 3x500mg
- Inj levofloxacinn 1x750mg
- Inj omz 1x40mg
- Inj Furosemid 2 amp
- Co IPD

Advice dr.Dwi bagas Sp.Pd:

- Pasang CVC
- IVFD Nacl + KCL 50 meq /24jam
- KSR 3x2 tab
- Konsul KIC untuk asidosis metaboliknya

3/4/2020
00.30 Zr. X (perawat IGD) mengantarkan Ny.S ke ruang ICU, melakukan
operan pasien dengan Br. X dengan rencana untuk Ro. Thorax, follow
up lab &obat.

01.30 Dokter X (dokter jaga ruangan malam) konsul ke dr X ,SpAn KIC,

advice:
- Saran untuk tidak intubasi
- Curiga B34
- Perawatan tidak bisa maksimal

06.00 Br. X mengkaji kembali kondisi Ny. S dengan keluhan Penurunan

kesadaran, dan sesak, Sr. X melakukan TTV, hasilnya TD:134/82, N :
99-110, dalam, RR : 30-40, T : 36,4. kes Sopor, spo2 96-98 (10
lpm/NRM)

3
08.30 Dr. X, SpP, visite pasien:
S: Penurunan kesadaran sejak 3 jam SMRS, Sesak nafas dirasakan
memberat 3 hari yang lalu, batuk2 sejak 5 hari yll, demam (-), riwayat
berobat rutin di RSCM dengan Renal Tubular Asidosis dan
Hipokalemia Refrakter.
Os baru saja berobat ke IGD RSCM 1 hari sebelumnya dan
dipulangkan.
O: Kes: Somnolen
Ku: berat
TD: 111/72
HR 109x/m
RR 39 SPO2 97 (10 lpm/nk)
Ves +/+, rh +/+, wh -/-
A: Pneumonia Bacterial DD/ Covid-19
Sepsis berat
Hipokalemia
P:
- O2 NRM 10lpm
- IVFD Nacl + KCL 25 Meq / 8 jam
- Meropenem 3x1gr
- Levofloxacin 1x750mg
- MP 3x62,5mg
- Omz 1x40mg
- Salbutamol 3x2mg
- Cek Rapid Test Cov

4
 09.40 Hasil Rapid test keluar dan Positif.

09.43 Lapor hasil rapid test ke DPJP, Saran Rujuk RSUD Banten.

10,00 Dokter X (dokter jaga ruangan) melakukan KIE kepada keluarga

mengenai Diagnosa, Prongosis, Renacana pengobatan selanjutnya.
Keluarga mengerti dan setuju untuk dirujuk dengan segala resiko.
Dokter X (dokter jaga ruangan) mencari rujukan ke RSUD Banten,
dan di acc kirim pukul 13.15. Setelah itu pasien segera dirujuk.

4. Jenis Insiden :
Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near Miss)
Kejadian Potensial Cedera
Kejadian Tidak Cedera / KTC
Kejadian Tidak Diharapkan / KTD (Adverse Event)
Kejadian sentinel (Sentinel event)
5. Orang yang Melaporkan Insiden:
Karyawan : DPJP / Perawat/ Dokter
DPJP
Pasien
Keluarga / Pendamping Pasien
Pengunjung Rumah Sakit

5
 Lain-lain : Asuransi
6. Insiden terjadi pada :
Pasien
Lain – lain...................................................................................................................
Mis :Karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluargapasien, laporke K3 RS
7. Insiden Menyangkut pasien :
Pasien Rawat Inap
Pasien Rawat Jalan
Pasien IGD
Lain – lain (Pasien Umum Luar)
8. Lokasi Kejadian :
9. Insiden terjadi pada pasien (sesuai dengan kasus penyakit
spesialisasi/subspesialisasinya):
10. Instalasi terkait yang menyebabkan insiden/Unit Kerja Penyebab :
11. Akibat Insiden Terhadap Pasien :
Kematian
Cedera Irreversibel / Cedera Berat
Cedera Reversibel / Cedera Sedang
Cedera Ringan
Tidak ada cedera
12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :

13. Tindakan dilakukan oleh :

Tim dokter – perawat
Dokter
Perawat
Petugas lainnya
14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di unit kerja lain?
Ya
Tidak

III. ANALISA PENYEBAB INSIDEN :

1. Penyebab Langsung (Direct / Proximate / Immediate Cause)

6
 2. Akar Penyebab masalah (Underlying root cause)

3. Dalam pengisian penyebab langsung faktor atau akar penyebab masalah dapat
menggunakan faktor kontributor (bisa pilih lebih dari 1):

IV. REKOMENDASI / SOLUSI

No. Akar Penyebab Masalah Rekomendasi/Solusi


IV. KESIMPULAN

Pembuat Laporan Mengetahui, Menyetujui,

Ka.Ins IGD Wakil Direktur Medis Direktur

dr. Erik Susanto dr. Linerin, MARS dr. Sri Diana Ginting Suka, MARS

7
Lampiran.3 Form RISK GRADING

RISK GRADING MATRIX ANALYSIS

A. PENILAIAN DAMPAK KLINIS / KONSEKUENSI / SEVERITY

Tingkat Deskripsi Dampak

Resiko
1 Tidak Signifikan Tidak ada cedera
2 Minor  Cedera ringan mis. Luka lecet
 Dapat diatasi dengan pertolongan pertama
3 Moderat  Cedera sedang mis. Luka robek
 Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis atau
intelektual (reversibel), tidak berhubungan dengan
penyakit.
 Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
4 Mayor  Cedera luas / berat mis. Cacat, lumpuh
 kehilangan fungsi motorik / sensorik / psikologis atau
intelektual ( irreversibel ), tidak berhubungan dengan
penyakit
5 Katastropik Kematian yang tidak berhubungan dengan
perjalanan penyakit.

B. PENILAIAN PROBABILITAS / FREKUENSI

8
TINGKAT DESKRIPSI
RESIKO
1 Sangat jarang / Rare ( >5 thn/kali )
2 Jarang / Unlikely ( > 2-5 thn/kali)
3 Mungkin / Posible ( 1-2 thn/kali )
4 Sering / Likely ( Beberapa kali )
5 Sangat sering / almost certain ( tiap minggu / bulan )
Keterangan
1. Penentuan SKOR RESIKO = Dampak x Probability
2. Menghitung SKOR RESIKO : 5x1 = 5
a. Tetapkan frekuensi pada kolom kiri
b. Tetapkan dampak pad a baris ke arah kanan,
c. Tetapkan warna bandsnya, berdasarkan pertemuan antara frekuensi dan dampak.
3. Menentukan Prioritas Resiko :
a. Berdasarkan Skor Resiko
b. Jika pada asesmen resiko ditemukan dua insiden dengan hasil
skor resiko yang nilainya sama, maka untuk memilih prioritasnya, dapat
menggunakan warna bands resiko :
 Bands Biru : Rendah / Low Bands
 Bands Hijau : Sedang / Moderate Bands
 Kuning : Tinggi / High
 Merah : Sangat tinggi / Extreme

C. PENENTUAN BANDS RESIKO :

MATRIX GRADING RESIKO
Probabilitas Tidak Minor Moderat Mayor Katastropik
Signifikan
1 2 3 4 5

Sangat seringModerat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

terjadi
(Tiap mgg/bln )
5
Sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
( Bbrp kali / thn )

9
 4
Mungkin terjadi Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
( 1-<2 kali / thn )
3
Jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
( >2-<5kali / thn )
2
Sangat jarangRendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
terjadi
( >5 th/ kali )
1

Keterangan :
Warna Bands adalah : hasil pertemuan antara nilai dan dampak yang diurut kebawah dan nilai
probabilitas yang diurut ke samping kanan
D. PENENTUAN TINDAKAN SESUAI TINGKAT DAN BANDS
RESIKO
LEVEL / BANDS TINDAKAN
Ekstrim Resiko ekstrim, dilakukan RCA paling lama 45 hari
( sangat tinggi ) membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke Direktur,
High Resiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari, kaji dengan detil &
( tinggi ) perlu tindakan segera serta membutuhkan perhatian top manajemen,
Moderate Resiko sedang, dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu ,
(sedang ) manajer terkait sebaiknya menilai dampak terhadap biaya dan kelola
resiko
Low Resiko rendah, dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu
( rendah ) diselesaikan dengan prosedur

10