Laporan Insiden Keselamtan Pasien

Rumah Sakit Hermina Bitung

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY

I. Data Pasien :
Nama : Ny. J
No MR : W090479 Ruangan : Kamar Bersalin
Umur * : 􀂅 0-1 bulan 􀂅 > 1 bulan – 1 tahun
􀂅 > 1 tahun – 5 tahun 􀂅 > 5 tahun – 15 tahun
􀂅 > 15 tahun – 30 tahun █ > 30 tahun – 65 tahun
􀂅 > 65 tahun
Jenis kelamin : 􀂅 Laki-laki █Perempuan
Penanggung biaya pasien: 􀂅 Pribadi 􀂅 Asuransi Swasta
█ BPJS 􀂅 Lainnya (sebutkan)
Tanggal Masuk RS : 24/11/2019 Jam: 16.30
DPJP : dr. I, Sp.P

II. Insiden
1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal :
2. Insiden :
3. Ringkasan Kronologis Insiden :
24/11/2019 Bd.E menerima pasien rujukan (lepas) dari RS HM, Ny.J/37
16.30 tahun/G3P2A0 Hamil 37-38 minggu + Asma Bronchial. Bd. N
melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik.
Hasil Pemeriksaan :
Kes CM, KU berat,
TTV : TD 100/80 mmHg HR 125x/I RR 40x/I S 39,4oC
Dari pemeriksaan fisik : TFU 30cm, TBJ 2635gr, DJJ 208x/i, His tidak
ada, VT tidak dilakukan.

1
 Setelahnya bd. E melapor KU dan Hasil pemeriksaan kepada dr. E
16.30 sebagai dr jaga pada saat itu, pada anamnesis didapatkan os datang
dengan keluhan sesak napas sejak tadi pagi. Demam 2 hari yang lalu,
batuk2 (+), mual (+), muntah (-), pusing (+). riw ht (-), dm (-). Pada PF
didapat kan wheezing +\+, odem tungkai -\-. EKG sinus tacycardia.
Di diagnosa sementara oleh dr E dengan G3P2A0 uk 37-38mg + Asma
Bronkial dd/ Pneumonia, TB paru.
Dan di beri terapi O2 3-4 LpM/NK, IVFD Nacl 20tpm, Nebulizer
ventolin + pulmicort 1x, inj PCT 1x1 gr.
17.30 Hasil lab keluar. Hb 12/35/10.200/209.000. Gds 112, ureum 18,
kreatinin 0,90, natrium 135,7/kalium 3,02/ 104,4.
18.00 Konsul dr.I, SpP, advice:
- O2 menyesuaikan
- IVFD RL 500CC/12 Jam
- Ceftriaxon 1x2gr
- MP 2x62,5mg
- Omz 1x40mg
- Inhalasi ventolin 4x/hr
- Inhalasi pulmicort 2x/hr
- Acetylsistein 3x200mg
- Salbutamol 3x2mg
- Paracetamol 3x500mg
19.00 Bd. E melakukan DJJ ulang, hasil 173x/m.

21.10 Bd. I melakukan ttv dan djj ulang.

TD 118/69, HR 125, RR 34. S 36,3, spo2 98%, DJJ 143 x/m.
25/11/19
01.20 Bd. I melakukan ttv dan djj ulang.
Kes CM, ku sedang, TD 126/83, HR 135, S 36,8, rr 40, spo2 97 (O2
3lpm). DJJ 80x/m.
01.25 Dr I, melaporkan ke dr Y, SpOG, advice:
- O2 nassal 3Lpm
- Miring kiri
- Djj ulang 10 menit

2
01.35 DJJ ulang  167x/m
02.00 Lalu bd, I melakukan pemeriksaan CTG.
03.00 DJJ ulang  187 x/m
03.15 Dr I lapor dr Y, spOG mengenai DJJ dan CTG, Advice:
- Stabilisasi KU
- Pantau DJJ
- Rencana SC jam 08.00
- Lapor lagi jam 06.00
05.35 Bd. I melakukan ttv
Kes cm, ku sedang. Td 118/72, HR 126, S 38,8, rr 43.
Lapor dr jaga advice pct 1gr iv ekstra.
06.05 Dr I melaporkan ke dr yola hasil djj (170x/m), advice:
Batal SC, perbaikan KU.
07.00 Bd i melakukan ttv dan djj ulang.
Kes cm, ku sedang, td 112/60, HR 136x/m, rr 44x/m, s 38, DJJ 168x/m.
07.30 Dr i, melaporkan ke dr I, SpP, advice:
- Ceftriaxone 2x2gr (dinaikkan dosis)
- Lasix 1x1 amp bila TD lebih sama dengan 100/60.
- Cek protein + CRP
- Susp. Pneumonia + Sepsis
07.45 Bd. I melakukan djj  149x/m
08.00 Bd.I melakukan ttv dan djj. Hasil
TD 90/60, HR 133. RR 30, S 36,5. DJJ 151x/m.
09.00 Dr. Y SpOG visite pasien, advice:
Dx : G3P2A0 uk aterm dd/ status asmatikus, pneumonia
- Cek rontgen thorax
- Obs tanda2 vital dan djj
09.30 Pasien pindah ke icu 
Kes cm ku sedang, td 122/70, hr 131, rr 44. Spo2 97% (o2 4lpm).
14.00 Br. A melakukan ttv.
TD 130/83, HR 113-122, S 36,7, rr 30-35, spo 97%.

16.00 Dr. I, SpP Visite ke icu, advice:

Dx: pneumonia + sepsis

3
 - O2 3-4lpm/nk
- Nacl 0,9% 500cc/6jam
- Meropenem 3x1 gr
- Levofloxacine 1x750mg
- MP 2x125mg
- Omz 1x40mg
- Sucralfat 3x10cc
- Salbutamol 3x2mg
- Inhalasi ventolin 4x/hr
- Acetylsistein 3x200mg
- Ceftriaxon stop
- Raber obgyn
- Cek BTA 2x
16.10 Dr T, SPJP visite ke icu, advice:
Dx: pneumonia
Ekg : Sinus rhytm + T inv v1 v3 v4
Echo : Normal heart chamber, normokinetik with EF 60%, Normal valve
(hiperdynamic heart).
Terapi lanjut sesuai dr. I, SpP.

16.40 Dr M (dr jaga ruangan), melaporkan Ku n ttv kepada dr. Y, SpOG,

Advice:
- Perbaiki KU
- Rencana besok untuk tindakan
- Pantau DJJ, bila < 100 / > 180  lapor!
17.00 Bd. L melakukan pemeriksaan DJJ  134x/m.
19.30 Bd. L melakukan pemeriksaan DJJ  127x/m.
20.30 Bd. L melakukan pemeriksaan DJJ  166x/m.

26/11/2019
00.00 Bd. Y melakukan pemeriksaan DJJ  122x/m.
01.30 Pasien mengeluh perut mulas2 sejak pukul 23.30, bd Y melakukan VT
didapatkan pembukaan 5, his 3x10’, djj 122x/m. bd Y lapor ke dr Y,
SpOG, beliau minta dialihkan ke spog yang lain.

4
01.35 Dr. I (dr jaga ruangan), mencoba menghubungi dr SpOg yang lain.
- Dr A, spog (sebagai oncall)  tidak angkat
- dr W spog  alihkan ke spog lain
- dr T spog  alihkan ke spog lain
- dr N spog  tidak diangkat
lapor dr Y, spog advice:
- proterin drip 2amp  20 tpm
- tramal supp
- rencana sc jam 08.00
- pantau djj
02.25 dr I menghubungi man. Yanmed. Dr. Y, advice:
- observasi
- hubungi dr spog yang belum tersambung
02.28 dr.i mencoba menguhungi dr spog yang belum tersambung,
- tlp dr N spog 2x, tdk diangkat
- tlp dr A spog 2x, tdk diangkat
03.00 S: Sesak (+) bertambah, mulas2 makin sering
O: kes cm ku berat, td 130/80, HR 168-170, rr 60x spo2 92-95 (NRM 12
Lpm) VT pembukaan 7cm, ketuban utuh. Djj 160x/m
Paru : ves +/+, ronkhi +/+, wh -/-. Ekg sinus takikardia
A: G3P2A0 uk aterm inparu PK1 fase aktif + pneumonia + sepsis
P: lapor dr Y. Spog:
- Rencana sc tetap jam 08.00
- Konsul spP
Lapor dr. I, SpP:
- O2
- Nebulizer sesuai jadwal
- Konsul jantung
Lapor dr. Tito spjp, advice:
- Tidak ada terapi
04.00 Bd. I melkukan ttv td 120/70, hr 170, rr 40. Spo2 95 (o2)
05.00 Pasien melahirkan spontan.
Bayi lahir tidak menangis, A/S 0, DJJ (-)  resusitasi  meninggal (+)
 IUFD.

5
 Bd. Y melahirkan plasenta dan memberikan oxytocin drip 1amp, dan
jahit perineum.
07.00 Bd i melakukan ttv, td 110/70, hr 130-170, rr 30-35, spo2 96-98%.
12.00 Dr Y spog, visite ke icu, advice:
Post partum spontan, pasien sesak.
Raber jantung.
13.15 Dr I SpP visite, advice:
S: sesak
O : spo2 99% (nrm 10 lpm), td 130/82, hr 170-180, rr 30-35
Paru ves +/+, rh +/+, wh -/-
A: pneumonia + sepsis
Takikardia
Post partum spontan
P: RL/8J
Lasix 1x1 amp bila td diatas 100/60
Lapor dr jantung untuk takikardia
20.00 Dr R, SpJP visite:
Dx: ADHF dd/ ALO + TB paru + AF rapid?
Advice:
- Ekg ulang
- Fargoxin 0,5mg  ekg ulang 6 jam post fargoxin
- Bila hr > 110  inj fargoxin ekstra 1x1
- Bila hr < 100  digoxin 1x1 tab
- Lasix drip 5mg/jam
- Cpg 1x1
- Ator 1x20mg
20.50 Sr L melakukan ttv.
Kes cm ku sedang. Td 90/60-130/80, rr 28-41, s 36,5. Hr 170-197, spo2
97-100.
27/11/2019
07.20 Sr L melakukan ttv
Kes cm, ku sedang, td 117/60, hr 143, s 37.8, rr 32 spo 99%.
13.00 Dr I, spp visit, advice:
Dx pneumonia + sepsis, adhf, post partum.

6
 RL/12 Jam
Terapi lain lanjut
16.00 Dr Y, spog visite, advice:
Terapi lanjut sesuai paru dan jantung.

29/11/2019
15.40 Dr. I spp visite, advice:
S: sesak (+)
O: spo2 94% o2 3lpm. Td 121/71, rr 30-40, hr 119.
Paru ves +/+, rh +/+, wh -/-.
A: tb paru
Pneumonia dengan sepsis
CHF
P: OAT:
- Rifampicin 1x600mg pagi
- INH 1x300mg pagi
- PZA 1X1500mg malam
- Ethambutol 1x1000mg siang
- Vitamin b6 1x1
- Terapi lain lanjut

30/11/19
20.30 Br.A melakukan ttv.
Kes cm ku sedang, td 115/81. Hr 81-124, rr 22-43, spo2 96-100 ( o2 4-
5lpm).
22.00 Sr. N melakukan pengkajian pada pasien.
Sesak masih.
Kes cm, ku sedang, td 120/70, hr 123, rr 30, 97%.
1/12/2019
00.00 Sr. N melakukan pengkajian pada pasien.
Sesak masih ada.
Kes cm, ku sedang, td 115/82 (MAP 90), HR 115, RR 35, 100% (O2
4lpm).
01.00 Sr. N melakukan pengkajian pada pasien.

7
 Sesak.
Kes cm, ku sedang, td 110/80, hr 109, rr 30, 96%.
06.20 Sr. N melakukan pengkajian pada pasien.
Kes cm, ku berat, tensi manual 130/80, spo2 80%. Mengganti nassal
kanul dengan NRM 10 lpm. Lapor dr jaga.
06.30 Dr. S datang ke icu dan memeriksa pasien.
S: pasien tidak sadar, sesak nafas.
O: kes coma e1m1v1, ku berat
Td 134/87, hr 50-70, suhu 36, rr 40-50.
A: Syok kardiogenik dd syok sepsis
Gagal nafas
Tb paru
Post partum spontan
P: Intubasi dengan ett no 7,5 kedalaman 21 dengan premed midazolam.
Cek agd
Rontgen post intubasi
Inj SA 2amp
07.00 S: arrest
O: hr tidak teraba, td tidak terukur, rr 29 on bagging.
A : cardiac arrest
P: RJP 5 Siklus  inj epinefrine 1 amp  rjp 5 siklus  rosc  130-
140, td 130/80.
07.15 S: apneu
O: HR tdk teraba, rr (-)
A: cardiac arrest
P: RJP 5 siklus  inj epinefrine 1 amp  rjp 5 siklus  inj epinefrine 1
amp  rjp 5 siklus  respon (-), pupil midriasis total, ekg asistole 
menyatakan bahwa pasien telah meninggal dunia dihadapan keluarga
dan keluarga menerima.

4. Jenis Insiden :

8
 Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near Miss)
Kejadian Potensial Cedera
Kejadian Tidak Cedera / KTC
Kejadian Tidak Diharapkan / KTD (Adverse Event)
Kejadian sentinel (Sentinel event)
5. Orang yang Melaporkan Insiden:
Karyawan : DPJP / Perawat/ Dokter
DPJP
Pasien
Keluarga / Pendamping Pasien
Pengunjung Rumah Sakit
Lain-lain : Asuransi
6. Insiden terjadi pada :
Pasien
Lain –
lain...................................................................................................................
Mis :Karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluargapasien, laporke K3 RS

7. Insiden Menyangkut pasien :

Pasien Rawat Inap
Pasien Rawat Jalan
Pasien IGD
Lain – lain (Pasien Umum Luar)
8. Lokasi Kejadian : Kamar Bersalin
9. Insiden terjadi pada pasien (sesuai dengan kasus penyakit
spesialisasi/subspesialisasinya): Spesialis Obgin
10. Instalasi terkait yang menyebabkan insiden/Unit Kerja Penyebab : Kamar
Bersalin
11. Akibat Insiden Terhadap Pasien :
Kematian
Cedera Irreversibel / Cedera Berat
Cedera Ringan
Cedera Reversibel / Cedera Sedang
Tidak ada cedera

9
 12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :
KIE tentang kondisi ibu
13. Tindakan dilakukan oleh :
Tim dokter – perawat
Dokter
Perawat
Petugas lainnya
14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di unit kerja lain?
Ya
Tidak

III. ANALISA PENYEBAB INSIDEN :

1. Penyebab Langsung (Direct / Proximate / Immediate Cause)
Tidak berjalannya sistem naik banding
2. Akar Penyebab masalah (Underlying root cause)
a. Kurangnya sense of emergency petugas
b. Tidak berjalannya komunikasi efektif
c. Tidak melibatkan blue tim di ruangan saat ada kegawatdaruratan
3. Dalam pengisian penyebab langsung faktor atau akar penyebab masalah dapat
menggunakan faktor kontributor (bisa pilih lebih dari 1)
● Petugas di VK yang bertugas hanya 1 orang dengan jumlah pasien inpartu 3
IV. REKOMENDASI / SOLUSI
No. Akar Penyebab Masalah Rekomendasi/Solusi
1. Tidak berjalannya sistem naik Sosialisasi untuk naik banding ke dokter
banding ruangan dan KJ, atau kains/Kaper bila ada
masalah di ruangan
2. Kurangnya sense of emergency petugas Diklat EWS
3. Tidak berjalannya komunikasi efektif Diklat komunikasi efektif & SKP
4. Tidak melibatkan blue tim di ruangan Memberikan himbauan kepada blue team
saat ada kegawatdaruratan untuk menyisir ruangan saat berdinas
5. Pengaturan dinas pertugas VK belum Mengatur dinas pertugas VK apabila
sesuai ruangan crowded

IV. KESIMPULAN

10
Berdasarkan hasil risk grading, tingkat resiko Severity adalah 1 (Tidak Ada Cedera),
sedangkan untuk tingkat resiko probability adalah 1 (Sangat Jarang) , maka Band
Risiko menunjukkan Rendah (Low) sehingga perlu dilakukan investigasi sederhana
paling lama 1 minggu.

Pembuat Laporan Mengetahui, Menyetujui,

Ka.Ins Kamar Bersalin Manager Pelayanan Medis Direktur

dr. Dhenok KMS dr. Christiansen Waisuda dr. Sri Diana Ginting Suka, MARS

Lampiran.3 Form RISK GRADING

11
RISK GRADING MATRIX ANALYSIS
A. PENILAIAN DAMPAK KLINIS / KONSEKUENSI / SEVERITY

Tingkat Deskripsi Dampak

Resiko
1 Tidak Signifikan
2 Minor
3 Moderat
4 Mayor
5 Katastropik
Tidak ada cedera
● Cedera ringan mis. Luka lecet
● Dapat diatasi dengan pertolongan pertama
● Cedera sedang mis. Luka robek
● Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis atau
intelektual (reversibel), tidak berhubungan dengan
penyakit.
● Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
● Cedera luas / berat mis. Cacat, lumpuh
● kehilangan fungsi motorik / sensorik / psikologis atau
intelektual ( irreversibel ), tidak berhubungan dengan
penyakit
Kematian yang tidak berhubungan dengan
perjalanan penyakit.

B. PENILAIAN PROBABILITAS / FREKUENSI

TINGKAT DESKRIPSI
RESIKO
1 Sangat jarang / Rare ( >5 thn/kali )
2 Jarang / Unlikely ( > 2-5 thn/kali)
3 Mungkin / Posible ( 1-2 thn/kali )
4 Sering / Likely ( Beberapa kali )
5 Sangat sering / almost certain ( tiap minggu / bulan )
Keterangan
1. Penentuan SKOR RESIKO = Dampak x Probability
2. Menghitung SKOR RESIKO : 5x1 = 5
a. Tetapkan frekuensi pada kolom kiri
b. Tetapkan dampak pad a baris ke arah kanan,
c. Tetapkan warna bandsnya, berdasarkan pertemuan antara frekuensi dan dampak.
3. Menentukan Prioritas Resiko :
a. Berdasarkan Skor Resiko

12
 b. Jika pada asesmen resiko ditemukan dua insiden dengan hasil skor resiko yang
nilainya sama, maka untuk memilih prioritasnya, dapat menggunakan warna bands
resiko :
● Bands Biru : Rendah / Low Bands
● Bands Hijau : Sedang / Moderate Bands
● Kuning : Tinggi / High
● Merah : Sangat tinggi / Extreme

C. PENENTUAN BANDS RESIKO :

MATRIX GRADING RESIKO
Probabilitas Tidak Minor Moderat Mayor Katastrop
Signifika ik
n 2 3 4
1 5

Sangat sering Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

terjadi
(Tiap mgg/bln )
5
Sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
( Bbrp kali / thn )
4
Mungkin terjadi Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
( 1-<2 kali / thn )
3
Jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
( >2-<5kali / thn )
2
Sangat jarang Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
terjadi
( >5 th/ kali )
1

Keterangan :
Warna Bands adalah : hasil pertemuan antara nilai dan dampak yang diurut kebawah dan nilai
probabilitas yang diurut ke samping kanan

13
D. PENENTUAN TINDAKAN SESUAI TINGKAT DAN BANDS RESIKO
LEVEL / BANDS TINDAKAN
Ekstrim Resiko ekstrim, dilakukan RCA paling lama 45 hari
( sangat tinggi ) membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke Direktur,
High Resiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari, kaji dengan detil &
( tinggi ) perlu tindakan segera serta membutuhkan perhatian top manajemen,
Moderate Resiko sedang, dilakukan investigasi sederhana paling lama 1
(sedang ) minggu , manajer terkait sebaiknya menilai dampak terhadap biaya
dan kelola resiko
Low Resiko rendah, dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu
( rendah ) diselesaikan dengan prosedur

14