PEDOMAN KERJA

KOMITE MUTU & MANAJEMEN RISIKO

RUMAH SAKIT PETROKIMIA GRESIK
2018
 SAMBUTAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PETROKIMIA GRESIK

Assalamu’alaikum Wr.Wb.

Marilah kita panjatkan rasa syukur kehadirat Allah SWT yang telah
memberikan Rahmat dan HidayahNya sehingga kita semua masih
diberikan kesempatan untuk senantiasa bersyukur atas segala nikmat
yang dilimpahkan. Kami atas nama pribadi dan seluruh keluarga besar RS
Petrokimia Gresik menyampaikan ucapan selamat dan sukses atas
diterbitkannya “Pedoman Kerja Komite Mutu dan Manajemen Risiko RS Petrokimia
Gresik”. Buku ini berisikan tentang pelaksanaan kegiatan Komite Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien dalam meningkatkan kualitas mutu dan keselamatan pasien di Rumah
Sakit..
Saya mengucapkan banyak terima kasih kepada semua pihak yang telah banyak
membantu penerbitan buku Pedoman Kerja Komite Mutu dan Manajemen Risiko RS
Petrokimia Gresik, semoga buku ini dapat bermanfaat bagi kita semua dan semoga Allah
SWT senantiasa menyertai langkah kita dalam memberikan pelayanan kesehatan yang
terbaik bagi pasien, keluarga dan masyarakat pada umumnya. Amin.

Gresik, 6 Maret 2018

RS Petrokimia Gresik

dr. Candra Ferdian Handriyanto

Direktur

Paraf
Paraf
 KATA PENGANTAR

Dengan memanjatkan puji syukur kehadirat Allah SWT, bahwa buku Pedoman Kerja
Komite Mutu dan Manajemen Risiko Rumah Sakit Petrokimia Gresik telah selesai dan dapat
disusun dengan baik.
Buku Pedoman Kerja Komite Mutu dan Manajemen Risiko merupakan buku pedoman
dalam pelaksanaan kegiatan Komite Mutu dan Manajemen Risiko. Proses pelaksanaan
kerja, prosedur dan tata laksana kegiatan Komite Peningkatan Mutu dan Manajemen Risiko
dalam lingkungan Rumah Sakit Petrokimia Gresik dapat berjalan dengan baik sesuai dengan
prosedur yang berlaku.
Dalam kesempatan yang baik ini kami mengajak semua pihak yang terkait untuk
bersama-sama dapat memberikan masukan yang membangun demi kesempurnaan buku
ini, kritik dan saran sangat kami harapkan agar kedepannya dapat menjadi lebih baik lagi.
Tak lupa kami sampaikan ucapan terima kasih yang sebesar besarnya kepada Tim
penyusun buku pedoman ini dan pihak lain yang telah membantu menyelesaikan
penyusunan buku Pedoman Kerja Komite Mutu dan Manajemen Risiko. Semoga buku
Pedoman Kerja Komite Mutu dan manajemen Risiko dapat bermanfaat dalam pelaksanaan
kerja di lingkungan Rumah Sakit Petrokimia Gresik.

Gresik, 6 Maret 2018

Penyusun

Paraf
Paraf
 DAFTAR ISI

Cover Depan .................................................................................................... i

Sambutan ........................................................................................................ ii
Kata Pengantar ................................................................................................ iii
Daftar Isi .......................................................................................................... iv
BAB 1 Pendahuluan ....................................................................................... 1
1.1 Latar belakang................................................................................... 1
1.2 Tujuan .............................................................................................. 1
1.3 Tugas Pokok ..................................................................................... 1
1.4 Keanggotaan .................................................................................... 2
1.5 Landasan Hukum ............................................................................. 2
BAB 2 Pengorganisasian Komite ................................................................... 3
2.1 Visi, Misi dan Nilai (Value) ................................................................ 3
2.2 Struktur Organisasi ........................................................................... 4
2.3 Uraian Tugas .................................................................................... 4
2.4 Tata Hubungan Kerja ....................................................................... 12
BAB 3 Sarana dan Prasarana Penunjang ..................................................... 14
3.1 Sarana Kesekretariatan..................................................................... 14
3.2 Dukungan Manajemen ..................................................................... 14
3.3 Kebijakan dan Prosdur .................................................................... 14
BAB 4 Kegiatan dan Rincian Kegiatan .......................................................... 17
4.1 Kegiatan ........................................................................................... 17
4.2 Rincian Kegiatan ............................................................................... 18
BAB 5 Monitoring, Evaluasi dan Pelaporan ................................................. 21
5.1 Monitoring Evaluasi ........................................................................... 21
5.2 Pelaporan ......................................................................................... 21

Paraf
Paraf
 PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PETROKIMIA GRESIK
NOMOR : 24 TAHUN 2018

TENTANG
PEDOMAN KERJA KOMITE MUTU & MANAJEMEN RISIKO
DI RUMAH SAKIT PETROKIMIA GRESIK

DIREKTUR RUMAH SAKIT PETROKIMIA GRESIK

Menimbang :
a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan RS Petrokimia Gresik, maka
diperlukan penyelenggaraan upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di
Rumah Sakit yang terkoordinasi dengan baik;

b. Bahwa untuk itu perlu ditetapkan dalam Peraturan Direktur RS Petrokimia Gresik.

Mengingat :

1. Undang-Undang No. 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;

2. Undang-Undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;

3. Undang-Undang No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;

4. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien

Rumah Sakit;

5. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.129/MENKES/SK/II/2008 tentang Standar

Pelayanan Minimal Rumah Sakit.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PETROKIMIA GRESIK

TENTANG PEDOMAN PENINGKATAN MUTU & KESESLAMATAN
PASIEN DI RUMAH SAKIT PETROKIMIA GRESIK.

Paraf
Paraf
 Pasal 1

Pedoman Pelayanan Komite Peningkatan Mutu & Keseslamatan Pasien di

Rumah Sakit Petrokimia Gresik yang dimaksud sebagaimana tertuang dalam
lampiran Surat Keputusan ini.

Pasal 2

Peraturan Direktur ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila terdapat
kekeliruan/kekurangan didalamnya akan diadakan pembetulan/perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Gresik
Pada tanggal : 6 Maret 2018
Rumah Sakit Petrokimia Gresik,

dr. Candra Ferdian Handriyanto

Direktur

Paraf
Paraf
 BAB 1
PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Pengelolaan rumah sakit adalah pengelolaan yang penuh dengan resiko
dan harus memenuhi mutu pelayanan yang sesuai dengan standar yang
ditetapkan. Untuk memperbaiki mutu secara keseluruhan diperlukan sistem
kinerja yang dapat mengelola proses peningkatan mutu dan memantau
keselamatan pasien di Rumah Sakit.
Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien ini untuk menjawab
tantangan yang terus berkembang dimasyarakat. Tersebut harus dapat diukur.
Pengukuran upaya itu melalui pencapaian indikator–indikator yang ditetapkan
mulai tingkat rumah sakit, nasional dan dunia. Pelaksanaan peningkatan mutu
dan keselamatan pasien harus mengacu ke perundang-undangan yang ada.
Agar upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit
Petrokimia Gresik dapat berjalan dengan baik, maka diperlukan sebuah
Pedoman Kerja sebagai acuan dalam pelaksanaan kegaiatan PMKP di Rumah
Sakit.

1.2. Tujuan
Tujuan Umum
Terwujudnya penyelanggaran layanan kesehatan yang
memuaskan, komprehensif dan mengedepankan pada kebutuhan pasien.

Tujuan Khusus
- Mengembangkan kualitas mutu layanan Rumah Sakit menjadi
Institusi jasa layanan kesehatan yang memiliki mutu terjamin dan
terus berkembang demi memenuhi kebutuhan pasien.
- Sebagai acuan standar bagi Karyawan Rumah Sakit dalam
memberikan pelayanan terbaik dan Service Excellent bagi pasien dan
pengunjung.

1.3. Tugas Pokok

Tugas Pokok dari Komite Mutu dan Manajemen Risiko terdiri dari 3
bagian utama yaitu :
1. Pengelolaan Indikator Mutu

Paraf
Paraf
 2. Pelaporan dan tindak lanjut pelaporan insiden keselamatan pasien
3. Manajemen risiko rumah sakit

1.4. Keanggotaan
Keanggotaan Komite Mutu dan Manajemen Risiko ditunjuk oleh
Direktur Rumah Sakit Petrokimia Gresik. Susunan keanggotaan terdiri
dari Ketua Komite, Sekretaris Komite, Sub Komite Mutu, Sub Komite
Keselamatan Pasien Rumah Sakit, Sub Komite Manajemen Risiko dan
PIC Mutu yang terdiri dari PIC Validator Mutu, Pengumpul Data Mutu dan
PIC Risiko.

1.5. Landasan Hukum

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahunn 2009 tentang
Rumah Sakit
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang
Praktek Kedokteran
4. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia no
129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah
Sakit
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 11 tahu 2017
tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Paraf
Paraf
 BAB 2
PENGORGANISASIAN KOMITE

2.1. Visi, Misi dan NIlai

Visi
Menjadi Rumah Sakit yang unggul dan terpercaya sebagai pilihan utama
masyarakat di wilayah Gresik dan sekitarnya
Misi
1. Memberikan layanan prima kepada masyarakat indutri dan
masyarakat umum dengan mengutamakan mutu layanan dan
keselamatan pasien.
2. Menyediakan sarana layanan Rumah Sakit yang terstandarisasi.
3. Melaksanakan pengelolaan dan pengembangan Rumah Sakit
sebagai unit bisnis yang berdaya saing tinggi dengan tetap
memperhatikan fungsi social.
4. Mengembangkan karyawan Rumah Sakit yang kompeten inovatif,
loyal dan berdedikasi tinggi serta sejahtera.
5. Membantu perusahaan pelanggan dalam penanganan dan
pemeliharaan kesehatan secara efektif dan efisien.

Nilai
S : Santun
M : Melayani
I : Integritas dan Inovatif
L : Lege – artis
E : Efektif & Efisien

Paraf
Paraf
 2.2. Struktur Organisasi
Berdasarkan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Petrokimia Gresik
nomor 006/01/TU.04.02/RSPG/2018 tanggal 19 Januari 2018 tentang Kebijakan
Pembentukan Komite Mutu dan Manajemen Risiko Rumah Sakit Petrokimia
Gresik.

Ketua Komite

Sekretaris Komite

Sub Komite Sub Komite Sub Komite

Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien Manajemen Risiko (MR)
Rumah Sakit Rumah Sakit
(KPRS)

PIC Mutu

Validator Unit Pengumpul Data Manajemen

Unit Risiko

2.3. Uraian Tugas, Wewenang dan Tanggung Jawab

1) Ketua Komite
a) Uraian Tugas
(1) Sebagai motor penggerak penyusunan program PMKP Rumah
Sakit.
(2) Melakukan monitoring dan memandu penerapan program
PMKP di unit kerja.
(3) Membantu dan melakukan kordinasi dengan pimpinan unit
pelayanan dalam memilih prioritas perbaikan, pengukuran
mutu/indicator mutu, dan menindaklanjuti hasil capaian
indikator.
(4) Melakukan kordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas
program di tingkat unit kerja serta menggabungkan menjadi
prioritas rumah sakit secara keseluruhan. Prioritas program

Paraf
Paraf
 rumah sakit ini harus terkordinasi dengan baik dalam
pelaksanaannya.
(5) Menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan
jenis data, serta bagaimana alur data dan pelaporan
dilaksanakan.
(6) Menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait
serta menyampaikan masalah terkait pelaksanaan program
mutu dan keselamatan pasien.
(7) Terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan
pelatihan PMKP.
(8) Menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan
penerapan program PMKP

b) Wewenang
(1) Mengangkat dan mengganti anggota Komite Mutu dan
Manajemen Risiko.
(2) Memerintahkan dan menugaskan staf dalam melaksanakan
Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
(3) Menentukan profil indikator mutu, metode analisis, dan validasi
data dari data indicator mutu yang dikumpulkan dari seluruh
unit kerja di rumah sakit
(4) Memberikan pengarahan dalam hal penyusunan,
pelaksanaan, evaluasi, dan tindak lanjut rekomendasi dari
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
(5) Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu
dan keselamatan pasien dari unit-unit kerja di lingkungan RS
Petrokimia Gresik.

c) Tanggung Jawab
(1) Memimpin, mengkoordinir, dan mengevaluasi pelaksanaan
operasional komite mutu dan manajemen risiko secara efektif,
efisien dan bermutu
(2) Mengumpulkan data indikator baik dari Koordinator
Peningkatan Mutu maupun dari Koordinator Keselamatan

Paraf
Paraf
 Pasien RS, koordinator manajemen Risiko dan unit kerja
terkait.
(3) Melaporkan hasil data mutu kepada Direktur RS dan Pemilik.
(4) Menganalisa data indikator mutu pelayanan baik indikator
mutu klinis RS maupun indikator mutu manajerial RS serta
indikator keselamatan pasien.
(5) Mengevaluasi pelaksanaan 5 (lima) area prioritas yang sudah
ditetapkan oleh Direktur dengan fokus utama pada
penggunaan PPK, clinical pathway dan indikator mutu kunci.
(6) Melaksanakan analisis terhadap data yang dikumpulkan dan
diubah menjadi informasi.
(7) Mengkomunikasikan informasi tentang masalah mutu dan
keselamatan pasien secara regular melalui rapat staf
(8) Meningkatkan pengetahuan anggota dengan memberikan
pelatihan terhadap staf yang ikut serta pengumpul data Unit
terkait.

2) Sekretaris
a) Uraian Tugas
(1) Mengatur rapat dan jadwal rapat Komite Mutu dan Manajemen
Risiko
(2) Menyiapkan ruang rapat dan perlengkapan yang diperlukan
(3) Membantu meminta laporan indikator kepada unit kerja terkait
(4) Menganalisis data PMKP bersama ketua dan anggota Komite
Mutu dan Manajemen Risiko
(5) Mendokumentasikan hasil pencapaian indikator area klinis,
manajerial dan indikator sasaran keselamatan pasien
(6) Menjadi notulen di setiap kegiatan pertemuan Komite Mutu
dan Manajemen Risiko
(7) Mengorganisir kebutuhan logistik Komite Mutu dan
Manajemen Risiko
(8) Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan
eksternal Komite Mutu dan Manajemen Risiko

Paraf
Paraf
 (9) Mengerjakan tugas-tugas administratif dan kesekretariatan
lainnya

b) Wewenang
(1) Meminta laporan pelaksanaan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien dari unit kerja terkait
(2) Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan RS
Petrokimia Gresik terkait pelaksanaan program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien
(3) Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu
dan keselamatan pasien dari unit-unit kerja di lingkungan RS
Petrokimia Gresik
(4) Melakukan komunikasi internal dan eksternal kepada unit kerja
di lingkungan RS Petrokimia Gresik dan pihak luar melalui
surat tertulis, email, dan telepon
(5) Menyimpan dan mengelola data Komite Mutu dan Manajemen
Risiko.

a) Tanggung Jawab
1) Meminta laporan pelaksanaan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien dari unit kerja terkait
2) Menyusun laporan indikator mutu, validasi, hasil survei budaya
keselamatan dan profil risk.
3) Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan RS
Petrokimia Gresik terkait pelaksanaan program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien
4) Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu dan
keselamatan pasien dari unit-unit kerja di lingkungan RS
Petrokimia Gresik
5) Melakukan komunikasi internal dan eksternal kepada unit kerja di
lingkungan RS Petrokimia Gresik dan pihak luar melalui surat
tertulis, email, dan telepon

Paraf
Paraf
2) Sub Komite Peningkatan
a) Uraian Tugas
1) Menetapkan dan mengevaluasi indikator mutu kunci rumah sakit.
2) Membuat kamus indikator mutu kunci rumah sakit dan metode
analisanya.
3) Memonitoring dan mengevaluasi pelaksanaan pengumpulan data
dan perbaikan indikator mutu.
4) Membuat laporan capaian indikator mutu kunci kepada Direktur
dan Pemilik.
5) Melakukan benchmarking data indikator mutu kunci dengan rumah
sakit lain.
6) Berkordinasi dengan PIC mutu dalam pelaksanaan Validasi data
mutu.

b) Wewenang Ketua
1) Menetapkan Indikator mutu kunci rumah sakit setiap tahun.
2) Melakukan rapat kordinasi dengan tiap unit kerja dalam
menetapkan indikator mutu dan metode pengumpulan data.
3) Melaporkan hasil capaian indikator mutu kepada Direktur dan
Pemilik.
4) Melakukan benchmarking data mutu dengan rumah sakit lain.
5) Mempublikasi data indiaktor mutu.

c) Tanggung Jawab
1) Terbentuknya Regulasi terkait penetapan indikator mutu dan profil
indikator mutu kunci rumah sakit.
2) Memastikan proses perbakan mutu di unit kerja berjalan.
3) Memastikan kevalidan data indikator mutu yang di tetapkan
sebagai indikator mutu kunci.
4) Memastikan ketepatan pengumpulan data capaian indikator mutu
dari unit kepada Komite Mutu dan Manajemen Risiko Rumah Sakit
Petrokimia Gresik.

Paraf
Paraf
3) Sub Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit
a) Uraian Tugas
1) Menetapkan regulasi terkait pelaksanaan program keselamatan
pasien di rumah sakit.
2) Mengumpulkan laporan insiden dari tiap unit dan membuat grading
insiden.
3) Membuat laporan investigasi berdasarkan tingkat grading.
4) Membuat klasifikasi insiden yang disetujui oleh Direktur Rumah
Sakit.
5) Memonitoring dan mengevaluasi pelaksanaan program
keselamatan pasien di rumah sakit.
6) Mendesimenasikan bahan rekomendasi hasil pemantauan
indikator keselamatan pasien dan pelaksanaan manajemen resiko
ke unit terkait.
7) Mengkoordinasikan pendokumentasian, evaluasi dan upaya tindak
lanjut atas Kejadian Nyaris Cedera (KNC) / Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD) dan Kejadian Sentinel.
8) Berkordinasi dengan SDM untuk pelaksanaan Survei Budaya
Keselamatan pasien di rumah sakit.

b) Wewenang
1) Menetapkan grading insiden yang dilaporkan kepada KPRS.
2) Membentuk tim investigasi insiden.
3) Melaporkan hasil investigasi kepada direktur dan Pemilik sesuai
dengan jenis insiden.
4) Menetapkan indikator mutu keselamatan pasien.

c) Tanggung Jawab
1) Memastikan program keselamatan pasien berjalan di rumah sakit.
2) Memastikan program perbaikan untuk keselamatan pasien
berjalan.
3) Mendata semua insiden yang terjadi di rumah sakit dan membuat
laporan insiden berdasarkan grading dan jenis insidennya.

Paraf
Paraf
 4) Meningkatkan kepatuhan staf rumah sakit untuk melaporkan
insiden yang ditemukan sesuai regulasi yang berlaku di rumah
sakit.

4) Sub Komite Manajemen Risiko

a) Uraian Tugas
1) Monitoring insiden/kecelakaan karena fasilitas RS.
2) Membuat Profil Risk dari tiap unit kerja dan membuat grading dari
seluruh risiko yang ada.
3) Membuat laporan FMEA berdasarkan hasil grading risiko.

b) Wewenang
1) Menindaklanjuti dan monev terhadap insiden terkait K3
2) Melaporkan adanya penurunan kualitas fasilitas layanan RS
kepada pimpinan.
3) Mengajukan perbaikan fasilitas layanan RS yang dapat
membahayakan karyawan maupun pengunjung RS.

c) Tanggung Jawab
1) Seluruh area berisiko membahayakan di RS bisa terdata.
2) Berkordinasi dengan Harsar untuk melakukan perbaikan fasilitas
yang berisiko membahayakan pengunjung rumah sakit.

5) Validator Unit
a) Uraian Tugas
1) Melakukan validasi indikator mutu sesuai dengan regulasi yang
berlaku di rumah sakit.
2) Membuat laporan mutu unit kepada Yanmed/Yanjang/Kabag yang
diketahui oleh Direktur.
3) Memonitoring proses pengumpulan data indikator mutu oleh PIC
pengumpul data mutu di unit

b) Wewenang
1) Menunjuk PIC pengumpul data unit di unit masing-masing.
2) Mengevaluasi proses pengumpulan data indiaktor mutu.

Paraf
Paraf
 c) Tanggung Jawab
1) Memastikan data indikator mutu dapat dikumpulkan kepada
Komite Mutu dan Manajemen Risiko sesuai dengan batas waktu
pengumpulan yang ditetapkan.
2) Memastikan kevalidan data indikator mutu sebelum diserahkan
kepada Komite Mutu dan Manajemen Risiko.

6) Pengumpul Data Unit

a) Uraian Tugas
1) Mengumpulkan data indikator mutu sesuai dengan kamus profil
indiaktor mutu.
2) Melaporkan data indikator mutu kepada Komite Mutu dan
Manajemen Risiko sesuai dengan batas waktu yang ditetapkan.

b) Wewenang
1) Mendata data mutu sesuai kondisi di lapangan.

c) Tanggung Jawab
1) Melaporkan data mutu di unit kepada Komite Mutu dan
Manajemen Risiko sesuai dengan regulasi yang berlaku di rumah
sakit.
2) Melakukan sensus harian untuk indikator mutu.
3) Mengentry data mutu ke dalam SIMRS

Paraf
Paraf
 2.4. Tata Hubungan Kerja

Direktur

Seluruh Unit
Komite Nakes Kerja Klinis
Lain

Komite Mutu &

Manajemen
Risiko
Komite Seluruh Unit
Keperawatan Kerja Non-
Klinis

Komite Medik Komite PPI

INSTALASI/BAGIAN HUBUNGAN KERJA

Direktur RS Komite Mutu dan Manajemen RIsiko
melaporkan setiap kegiatan kepada
Direktur RS meliputi Indikator mutu,
Insiden keselamatan pasien,
manajemen risiko & Survei Budaya
Keselamatan.
Unit Kerja Klinis Komite Mutu dan Manajemen Risiko
berkordinasi dengan tiap unit kerja
klinis terkait peningkatan mutu layanan,
melaporkan setiap insiden terkait
keselamatan pasien, mendata risiko
yang ada di unit dan terlibat dalam
survey budaya keselamatan.
Unit Kerja Non-Klinis Komite Mutu dan Manajemen Risiko
berkordinasi dengan tiap unit kerja
non-klinis terkait peningkatan mutu
layanan, melaporkan setiap insiden
terkait keselamatan, mendata risiko
yang ada di unit dan terlibat dalam
survey budaya keselamatan.
Komite PPI Komite Mutu dan Manajemen Risiko
berkordinasi dengan PPI untuk
pemantauan kepatuhan petugas RS
dalam mencegah penyebaran infeksi di

Paraf
Paraf
 lingkungan RS.
Komite Medik Komite Mutu dan manejemen risiko
berkordinasi dengan Komite medik
terkait penilaian kinerja dokter dan
penggunaan CP
Komite Keperawatan Komite mutu dan manajemen risiko
berkordinasi dengan Komite
Keperawatan terkait pelaksanaan
penialaian kinerja staf keperawatan
dan menginduksi karyawan terkait
upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
Komite Nakes Lain Komite mutu dan manajemen risiko
berkordinasi dengan Komite Nakes
Lain terkait pelaksanaan penialaian
kinerja staf keperawatan dan
menginduksi karyawan terkait upaya
peningkatan mutu dan keselamatan
pasien

Paraf
Paraf
 BAB 3
SARANA DAN PRASARANA

3.1. Sarana Kesekretariatan

Dalam menjalankan fungsi kerja komite Mutu dan manjemen
risiko, Rumah Sakit memfasilitasi Komite dengan ruang kerja komite
mutu, komputer, serta sistem manajemen mutu elektronik / SIMRS Mutu.
Guna proses pembuatan dokumen juga tersedia printer dan mesin
scan yang tersedia di ruang Komite Mutu dan manjemen Risiko.

3.2. Dukungan Manajemen

Dukungan pihak manajemen Rumah Sakit terkait program komite
Mutu berupa pendanaan terkait kebutuhan kesekretariatan, pengajuan
dana untuk diklat/workshop PMKP Eksternal, pengadaan inhouse
training.
Dukungan non material juga berupa keterlibatan pihak manajemen
Rumah Sakit dalam mendukung dan turut memantau kualitas mutu
layanan di rumah sakit melalui laporan dari Komite Mutu dan manajemen
risiko.

3.3. Kebijakan dan Prosedur

Kebijakan rumah sakit terkait pelaksanaan program mutu meliputi :
1. Kebijakan pembentukan tim Komite Mutu dan Manajemen RIsiko
Berisikan kebijakan Direktur RS Petrokimia Gresik terkait
pembentukan struktur dari Komite Mutu dan Manajemen Risiko,
penunjukkan ketua dan susunan staf Komite serta tugas dan
wewenang setiap staf.
2. Kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Berisikan kebijakan Direktur RS Petrokimia Gresik terkait ketentuan
dalam Program Peningkatan Mutu dan Keseslamatan Pasien meliputi
pengelolaan indikator mutu, sistem pelaporan insiden keselamatan
pasien, manajemen risiko rumah sakit, pelaksanaan audit klinis
Clinical Pathway, dan pelaksanaan Survei Budaya Keselamatan.

Paraf
Paraf
 Dalam proses pelaksanaan program komite mutu dan manajemen risiko
terdiri dari beberapa prosedur meliputi
a. Pengelolaan Indikator Mutu
Pengelolaan indikator mutu dimulai dari pemilihan indikator mutu
oleh tiap unit kerja. Dan RS akan memilih dan menetapkan indikator
mutu rumah sakit sesuai dengan tema mutu yang diangkat.
Indikator mutu yang baru berjalan akan dilakukan validasi oleh tim
validator mutu yang sudah ditunjuk oleh Komite Mutu dan Manajemen
Risiko. Setelah didapatkan hasil yang valid, maka proses
pengumpulan data indikator mutu bisa dilakukan oleh PIC Pengumpul
Data yang sudah dipilih oleh Komite mutu dan Manejemen Risiko dan
sudah diberi inhouse training/pelatihan sebelumnya terkait
pengumpulan data indikator mutu.
Data mutu yang sudah dikumpulkan oleh PIC mutu akan
dilaporkan kepada Komite mutu untuk dianalisa dan dilaporkan
kepada Direktur tiap bulan, triwulan dan tahunan. Hasil capaian akan
disampaikan kepada tiap unit melalui rapat bulanan Komite mutu,
media informasi di Rumah Sakit dan Website Rumah Sakit.

b. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

Setiap insiden terkait keselamatan pasien wajib dilaporkan kepada
subkomite KPRS dalam kurun waktu 2 x 24 jam. Insiden akan
dikategorikan sebagai KPC, KTC, KNC, KTD atau Sentinel. Dari hasil
klasifikasi tersebut akan digrading sesuai dengan tingkat dampak dan
frekuensinya. Bila hasil grading biru dan hijau maka akan dilakukan
investigasi sederhana dan dilaporkan kepada atasan dalam waktu 1-2
minggu setelah insiden terjadi. Bila hasill grading kuning dan merah
akan dilakukan RCA oleh tim investigasi yang sudah dibentuk dan
dilaporkan kepada direktur dalam waktu 45 hari setelah kejadian.

c. Manajemen Risiko
Manajemen risiko terdiri dari beberapa tahapan yang pertama
adalah proses identifikasi risiko, dalam proses ini sub komite
manajemen risiko dibantu oleh PIC risiko yang sudah ditunjuk oleh
Komite Mutu dan manajemen Risiko dan sudah dibekali terkait

Paraf
Paraf
 manajemen risiko. Penyrahan data dan pelaporan dilakuan tiap 3
bulan. Setelah data dikumpulkan maka dilakukan analisis risiko dan
penghitungan grading risiko.
Risiko dengan grading tertinggi akan dilakukan tindaklanjut
(FMEA) dan dilakukan evaluasi dari penerapan perbaikan terhadap
risiko tersebut. Setelah tindaklanjut berhasil dilakukan maka dilakukan
pengendalian risiko agar risiko dapat mudah teridentifikasi
kedepannya.

d. Pelaksanaan Survei Budaya Keselamatan

Survei dilakukan minimal 1x dalam setahun. Tahap persiapan
survei dimulai dari pembentukan tim survei dan pengecekan sumber
daya yang ada. Kemudian dilanjutkan dengan pemilihan populasi dan
target sample yang akan disurvei. Berikutnya adalah penyusunan
kuisioner dan pemilihan metode distribusi kuisioner dan prosedur
pengumpulan kuisioner.
Setelah persipan survei selesai makan tetapkan waktu
pelaksanaan survei dan tenggat waktu untuk proses pengumpulan
kuisionernya. Setelah seluruh kuisioner terkumpul maka dilakukan
rekap data dan analisa hasil kuisioner. Dari data tersebut dibuat
laporan kepada Direktur Rumah Sakit beserta hasil kesimpulan skor
oositif yang didapat dari hasil survei.

Paraf
Paraf
 BAB 4
KEGIATAN

4.1. Kegiatan
Kegiatan Kommite Mutu meliputi :
1) Menetapkan indikator mutu kunci RS
2) Memfasilitasi pemilihan indikator mutu unit
3) Pembuatan kamus profil indikator mutu
4) Monev indikator mutu kunci RS
5) Upaya peningkatan Indikator mutu kunci rumah sakit
6) Laporan bulanan indikator mutu kunci
7) Laporan triwulan indikator mutu kunci
8) Laporan tahunan indikator mutu kunci
9) Validasi indikator mutu RS
10) Pelatihan Workshop PMKP
11) Diklat internal pengumpul data
12) Benchmark Indikator Mutu dengan RS lain
13) Rekap dan monev laporan insiden
14) Melakukan RCA
15) Laporan insiden kepada Direksi
16) Rapat kordinasi KPRS
17) Laporan Manajemen Risiko RS
18) Melakukan FMEA
19) Rapat tim Manrisk
20) Laporan Risk Register
21) Berkordinasi dengan Komdik untuk penetapan PPK & CP
22) Berkordinasi dengan Komdik untuk Audit medis & audit klinis
23) Survei Budaya Keselamatan

Paraf
Paraf
 4.2. Rincian Kegiatan

No KEGIATAN POKON RINCIAN KEGIATAN

Penetapan indikator mutu kunci RS oleh

Menetapkan indikator mutu
1 Direktur berdasarkan perundang-undangan
kunci RS
dan urgensi di rumah sakit.

Memfasilitasi pemilihan
2 Proses pemilihan indikator mutu tiap unit
indikator mutu unit

Proses pembuatan kamus profil yang akan

Pembuatan kamus profil
3 dijadikan acuan dalam proses monitoring
indikator mutu
indikator mutu

Monev indikator mutu kunci Proses pencatatan indikator oleh PIC mutu
4
RS hingga pelaporan hasil kepada Komite Mutu.

Upaya peningkatan Indikator Pelaksanaan perbaikan dari tiap indikator mutu

5
mutu kunci rumah sakit di unit layanan

Laporan bulanan indikator Pelaporan hasil capaian indikator mutu kunci

6
mutu kunci RS kepada Direktur.

Pelaporan hasil capaian indikator mutu per 3

Laporan triwulan indikator bulan dengan disertai analisa perubahan
7
mutu kunci selama 3 bulan apakah terjadi perbaikan atau
tidak.

Paraf
Paraf
 Pelaporan hasil capaian indikator mutu kunci
Laporan tahunan indikator selama setahun dan disertai saran apakah
8
mutu kunci indikator tersebut perlu diangkat kembali tahun
depan atau tidak.

Proses uji kevalidan dari sebuah indikator

9 Validasi indikator mutu RS meliputi dari proses pengumpulan data hingga

pemrosesannya.

10 Pelatihan Workshop PMKP Pelatihan bagi seluruh Komite PMKP

Proses pembekalan dan sosialisasi bagi para

Diklat internal pengumpul
11 PIC pengumpul data mutu dalam menjalankan
data
tugasnya
Melakukan perbandingan data capaian
Benchmark Indikator Mutu
12 indikator dengan rumah sakit lain yang setipe
dengan RS lain
dan dengan standar Nasional.
Proses penampilan data capian mutu Rumah
13 Publikasi data Indikator mutu Sakit yang berkelanjutan dan data dapat
dipercaya
Pelaporan hasil indikator mutu baik dari unit ke
Rekap dan monev laporan
14 Komite Mutu, Komite Mutu kepada Direktur,
insiden
dan Komite kepada Pemilik.
Pembuatan analisa terhadap masalah/insiden
dengan grading tinggi yang mengaharuskan
15 Melakukan RCA
untuk dianalisa penyebabnya untuk
tindaklanjut pencegahan kedepan.
Laporan insiden kepada Pelaporan data insiden selama 6 bulan kepada
16
Direksi Direktur RS dan Pemilik
Rapat tim KPRS bersama dengan tap Kepala

17 Rapat kordinasi KPRS Instalasi terkait seluruh insiden yang ada di

unit.
Laporan Manajemen Risiko Proses pendataan dan pembuatan grading
18
RS terhadap seluruh risiko yang ada di rumah

Paraf
Paraf
 sakit.
Proses analisa dari risiko dengan grading tinggi
19 Melakukan FMEA
yang akan ditindaklanjuti ke depannya.
Proses kordinasi tim Manrisk tiap 3 bulan
20 Rapat tim Manrisk
sekali
Laporan kepada Direktur RS tentang risk
21 Laporan Risk Register
register tiap unit di Rumah Sakit
Berkordinasi dengan Komdik Pembentukan 5 PPK & CP dalam setahun
22 untuk penetapan PPK & CP pada masing-masing KSM
Berkordinasi dengan Komdik Proses pengukuran kepatuhan penggunaan
23 untuk Audit medis & audit klinis CP oleh tiap PPA
Proses pengukuran tingkat pelaksanaan
24 Survei Budaya Keselamatan
budaya keselamatan di Rumah Sakit

Paraf
Paraf
 BAB 5
MONITORING EVALUASI DAN PELAPORAN

5.1. Monitoring Evaluasi

Proses monitoring dan evaluasi dilakukan oleh Komite Mutu dan
Manajemen Risiko melalui 2 metode yaitu telusur/supervise dan dari
laporan bulanan tiap unit.
Evaluasi kegiatan dilakukan tiap akhir tahun dengan mengadakan
rapat Komite Mutu dan Manajemen Risiko yang dihadiri oleh Direktur RS
Perokimia Gresik.

5.2. Pelaporan
Pelaksanaan laporan dibagi sebagai berikut:
a. Laporan bulanan : Indikator mutu
b. Laporan triwulan : Indikator mutu, laporan manajmen risiko
c. Laporan semester : laporan insiden kepada pemilik
d. Laporan tahunan : indikator mutu
e. Laporan Insidental : laporan survei budaya keselamatan, laporan
RCA, Laporan FMEA

Paraf
Paraf