FORMAT PELAPORAN

PROGRAM PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA (PPRA) DI RUMAH SAKIT

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
KEMENTERIAN KESEHATAN R.I
Tahun 2020

A.PROFIL UMUM RUMAH SAKIT

1. Nama rumah sakit :
2. Alamat :
No. Telp./ no Fax. :
Email :
Website :
3. Klasifikasi rumah sakit :
4. Jumlah tempat tidur :
5. Pemeriksaan mikrobiologi, dilakukan di….: (pilih salah satu)
A. Belum dilakukan
B. Laboratorium Patologi Klinik
C. Laboratorium Mikrobiologi Klinik
D. Laboratorium di luar rumah sakit, sebutkan: …………….
6. Sumber daya manusia yang bertanggung jawab terhadap pemeriksaan mikrobiologi: (pilih salah satu)
A. Dokter Spesialis Patologi Klinik
B. Dokter Spesialis Mikrobiologi Klinik
C. Dokter umum
D. Lain-lain, sebutkan ………………………….
7. Jumlah tenaga apoteker farmasis klinik:
A. ada/ tidak ada,
B. jika ada, jumlah: ……………
8. Struktur organisasi PPRA di RS: Tim/ Komite / Sub Komite (pilih salah satu)
9. Jumlah kasus sepsis per tahun: ............. (jumlah dan prosentase)
10. Jumlah kasus meninggal karena sepsis per tahun: ............... (jumlah dan prosentase)
*) definisi/kriteria sepsis yang akan dilaporkan mengikuti: a).kriteria sepsis 2012, b).kriteria sepsis 2016 (pilih salah satu)
*) area di ruang rawat intensif: a).ICU b).PICU c).NICU

1
B. INDIKATOR PROGRAM (PMK no.8 tahun 2015)

1. Pola Penggunaan Antibiotik Kuantitatif

Tujuan: memperoleh gambaran data penggunaan antibiotik kuantitatif di rumah sakit dengan cara
perhitungan “DDD/100 patient days” untuk pasien rawat inap dan “DDD/1000 patient populations” untuk
pasien rawat jalan.

Data yang dilaporkan:

a. Lokasi: unit/ instalasi dan asal SMF/ KSM
Penyakit dalam Bedah Anak OBGIN ICU
lain-lain, sebutkan …………..…
b. Periode survei (bulan dan tahun)
c. Jumlah sampel pada periode survei (jumlah pasien)
d. Prosentase pasien yang mendapat antibiotik pada periode survei.
e. Gambaran distribusi kasus
f. Penyajian data dalam bentuk tabel dan gambar grafik, sebagai berikut:

Tabel. 1.1 Gambaran jumlah sampel dan prosentase pasien yang mendapatkan antibiotik pada periode ……………

No. SMF / Instalasi/ Unit Jumlah sampel periode Distribusi kasus Prosentase pasien yang
survei (pasien) mendapat Antibiotik a)
n %
1
2
3
dst
Keterangan:
formula a): jumlah pasien yang mendapat antibiotik dibagi jumlah seluruh pasien pada periode survei dikali
100%)

Tabel.1.2 Kuantitas penggunaan antibiotik pasien rawat inap SMF/Instalasi…….. periode …..

No. Kode ATC Nama Antibiotik Total DDD Total DDD/100 patient days

1
2
3
dst
keterangan:
• Jumlah hari rawat pasien seluruh sampel pada periode survei : ……….. hari
• Cara perhitungan DDD, mengacu pada PMK no.5 tahun 2015
• Kode ATC dan DDD tiap antibiotik mengacu WHO edisi terbaru

2
Tabel.1.3 Kuantitas penggunaan antibiotik pasien rawat jalan poliklinik……periode ……..

No. Kode ATC Nama Antibiotik Total DDD Total DDD/1000 patient populations

1
2
3
dst
keterangan:
• Jumlah kunjungan pasien di poliklinik pada periode survei : ……….. pasien
• Cara perhitungan DDD, mengacu pada PMK no.5 tahun 2015
• Kode ATC dan DDD tiap antibiotik mengacu WHO edisi terbaru

2. Pola Penggunaan Antibiotik Kualitatif

Data penggunaan antibiotik kualitatif merupakan lanjutan dari data audit antibiotik kuantitatif
Tujuan: memperoleh data gambaran penggunaan antibiotik kualitatif menggunakan kriteria “Gyssens
flowchart”.

Data yang perlu dilaporkan:

a. Lokasi: Unit/ Instalasi dan asal SMF/ KSM
Penyakit dalam bedah anak OBGIN ICU
lain-lain, sebutkan …………..…………..
b. Periode survei (bulan dan tahun)
c. Jumlah pasien yang menggunakan antibiotik pada periode survei (n; %)
(formula: jumlah pasien yang mendapat antibiotik dibagi jumlah seluruh pasien pada periode survei dikali 100%)
d. Analisis review audit penggunaan antibiotik kualitatif menggunakan metode kriteria “Gyssens
flowchart”, meliputi: kategori VI, kategori V, kategori IV (kumulatif dari IVA, IVB, IVC, IVD), kategori III A,
kategori III B, kategori II (kumulatif dari IIA, IIB, IIC), kategori I dan kategori 0 (nol)
e. Penyajian data dalam jumlah (n) dan persentase (%), bentuk tabel dan gambar grafik

Tabel 2.1 gambaran kualitas penggunaan antibiotik di SMF/Instalasi…….. periode ………

No. Kategori Gyssens Jumlah (N) Prosentase (%)a)

1 VI
2 V
3 IV
(kumulatif dari IVA+IVB+IVC+IVD)
4 III A
5 III B
6 II
(kumulatif dari IIA +IIB+IIC)
7 I
8 0
TOTAL b)
3
 Keterangan:
• Ekstrak data dari rekam medik ke lembar pengumpul data (LPD), selanjutnya LPD di-review oleh Tim
reviewer yang terlatih menggunakan metode “Gyssens flowchart” (acuan PMK no.5 tahun 2015)
• a) Pembagi (denumerator) adalah jumlah total kategori Gyssens (b) )

3. Data Antibiogram rumah sakit

Data antibiogram merupakan data pola bakteri dan pola kepekaan antibiotik (antibiotic susceptibility
test=AST). Bakteri yang dimaksud adalah isolat patogen, bukan isolat kolonisasi atau skrining.

3.1 Data pola bakteri periode 1 tahun

Jumlah biakan bakteri kokus Gram positif: ………
Jumlah biakan bakteri batang Gram negatif: ……..

Tabel 3.1. Pola Bakteri yang Diisolasi dari Spesimen Darah

No. Nama Bakteri Jumlah Persentase a)
1. Escherichia coli
2. Klebsiella pneumonia
3. Enterobacter cloacae
4. Enterobacter aerogenes
5. Pseudomonas aeruginosa
6. Acinetobacter baumannii
7. Enterococcus faecalis
8. Enterococcus faecium
9. Staphylococcus aureus
10. Staphylococcus coagulase negatif (b)
TOTAL

Keterangan:
o Pembagi (denumerator) adalah jumlah total bakteri no.1 sampai 10
o Stafilokokus koagulase negatif: S.epidermidis; S.hominis; S.haemolyticus

4
Tabel 3.1.1. Persentase Kepekaan (%S) Bakteri Batang Gram Negatif dari Spesimen Darah terhadap Antibiotik

No Nama Bakteri N CTX CTR CAZ FEP AMC SAM IPM MEM GEN AMK CIP LVX SXT
1 Escherichia
coli
2 Klebsiella
pneumoniae
3 Enterobacter
cloacae
4 Enterobacter
aerogenes
5 Pseudomonas
aeruginosa
6 Acinetobacter
baumannii
Keterangan:
CTX=cefotaxime; CTR=ceftriaxone; CAZ=Ceftazidime; FEP=Cefepime; AMC=amoxicillin-clavulanate;
SAM=ampicillin-sulbactam IPM=imipenem; MEM=meropenem; GEN=gentamicin; AMK=amikacin;
CIP=ciprofloxacin;LVX=levofloxacin; SXT=trimethoprim-sulfamethoxazole

Tabel 3.1.2. Persentase Kepekaan (%S) Bakteri Kokus Gram Positif dari Spesimen Darah terhadap Antibiotik

No. Nama Bakteri N PEN AMP GEN ERY CIP LVX CLI SXT VAN* LNZ
1 Enterococcus
faecalis
2 Enterococcus
faecium
3 Staphylococcus
aureus
4 Stafilokokus
koagulase negatifb
Keterangan:
*dilaporkan bila diuji menggunakan metode dilusi (terdapat hasil MIC)
PEN=penicillin; AMP=ampicillin; GEN=gentamicin; ERY=erythromycin; CIP=ciprofloxacin; LVX=levofloxacim;
CLI=clindamycin; SXT=trimethoprim-sulfamethoxazole; VAN=vancomycin; LNZ=linezolid

Tabel 3.2. Pola Bakteri yang Diisolasi dari Spesimen Urin

No. Nama Bakteri Jumlah Persentase*

1.Escherichia coli
2.Klebsiella pneumonia
3.Proteus mirabilis
4.Pseudomonas aeruginosa
5.Acinetobacter baumannii
6.Enterobacter cloacae
7.Enterococcus faecalis
8.Staphylococcus aureus
TOTAL
*Pembagi (denumerator) adalah jumlah total bakteri no.1 sampai 8
 Tabel 3.2.1. Persentase Kepekaan (%S) Bakteri Batang Gram Negatif dari Spesimen Urin terhadap Antibiotik

No Nama Bakteri N CTX CTR CAZ FEP AMC SAM IPM MEM GEN AMK CIP LVX SXT FOS
1 Escherichia coli
2 Klebsiella pneumoniae
3 Proteus mirabilis
4 Enterobacter cloacae
5 Pseudomonas aeruginosa
6 Acinetobacter baumannii
Keterangan:
CTX=cefotaxime; CTR=ceftriaxone; CAZ=Ceftazidime; FEP=Cefepime; AMC=amoxicillin-clavulanate;
SAM=ampicillin-sulbactam IPM=imipenem; MEM=meropenem; GEN=gentamicin; AMK=amikacin;
CIP=ciprofloxacin; LVX=levofloxacin; SXT=trimethoprim-sulfamethoxazole; FOS=fosfomycin

Tabel 3.2.2. Persentase Kepekaan (%S) Bakteri Kokus Gram Positif dari Spesimen Urin terhadap Antibiotik

No. Nama Bakteri N PEN AMP GEN ERY CIP LVX CLI SXT VAN* LNZ
1 Enterococcus
faecalis
2 Staphylococcus
aureus

4. Surveilans Prevalensi Multidrug Resistant Organism (MDRO)

• Definisi MDRO adalah mikroorganisme yang resisten terhadap dua atau lebih golongan antibiotik. Bakteri
yang termasuk MDRO: extended spectrum beta-lactamase producing Enterobacteriaceae (ESBLs),
methicilin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA), Psudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii,
vancomycin resistant Enterococci (VRE), carbapenem resistant enterobacteraceae (CRE), Klebsiela
pneumoni carbapenemase (KPC).

• Prioritas indikator bakteri MDRO yang dilaporkan adalah bakteri penghasil ESBL dan MRSA

• Tujuan: mengetahui prevalensi bakteri penghasil ESBL indikator bakteri Klebsiella pneumoniae dan
Escherichia coli dan prevalensi MRSA

4.1.1 Prevalensi Klebsiella pneumoniae penghasil ESBL periode …….. (bulan & tahun)
Formula = jumlah isolat Klebsiella pneumoniae penghasil ESBL dibagi jumlah total Kebsiella pneumoniae
ESBL dan non ESBL dikali 100 %
Numerator = jumlah isolat Klebsiella pneumoniae penghasil ESBL
Denumerator = jumlah total isolat Klebsiella pneumonia ESBL dan Klebsiella pneumonia non ESBL

4.1.2 Prevalensi E.coli penghasil ESBL periode ……. (bulan & tahun)
Formula = jumlah isolat E.coli penghasil ESBL dibagi jumlah total E.coli ESBL dan non ESBL dikali 100 %
Numerator = jumlah isolat E.coli penghasil ESBL
Denumerator = jumlah total isolat E.coli ESBL dan E.coli non ESBL
 4.2 Prevalensi MRSA periode ……. (bulan & tahun)
Formula = jumlah isolat MRSA dibagi jumlah isolat Staphylococcus aureus + isolat MRSA dikali 100 %
Numerator = jumlah isolat MRSA
Denumerator = jumlah isolat Staphylococcus aureus + isolat MRSA

(Catatan: mohon disampaikan metode yang digunakan untuk menentukan bakteri gram negatif penghasil
ESBL dan MRSA)

5. Penanganan kasus infeksi secara multidisiplin, melalui penyelenggaraan kegiatan forum

kajian kasus infeksi terintegrasi (FORKKIT)

Definisi: Forum Kajian Kasus Infeksi Terintegrasi adalah forum kajian yang membahas dan berdiskusi
tentang penanganan kasus infeksi sulit dan kompleks secara multidisiplin, dengan kriteria seperti: kasus
infeksi yang disebabkan oleh bakteri MDRO, kasus infeksi multi-organ, kasus infeksi yang menggunakan
antibiotik berkepanjangan tetapi tidak memberikan respon positif, kesulitan dalam penegakan diagnosis
infeksi bakteri.

a. Kegiatan forum kajian kasus infeksi terintegrasi: ada/ tidak ada (pilih salah satu)
b. jika ada kegiatan FORKKIT:
- laporkan jumlah kasus: ………
- laporkan macam kriteria kasus: ………
- laporkan asal SMF/ KSM: ………
- laporkan outcome kondisi pasien : ……..

C. KENDALA – KENDALA YANG DIHADAPI DALAM PELAKSANAAN PPRA

c. Apakah ada kendala dalam pelaksanaan PPRA d rumah sakit ? ada / tidak ada* (*pilih salah satu)
d. jika ada, sebutkan kendalanya dan usulan solusinya

CATATAN:
Jika tidak ada data yang dilaporkan sesuai indikator program PRA (Point. B), mohon diberikan
penjelasan/ keterangan alasannya.