KEMENTERIAN KESEHATAN RI

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
DAN
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA PALEMBANG
FAKULTAS KEDOKTERAN
Jalan Jenderal Sudirman Km 3,5 Palembang 30126 Telp (0711)354088
Jalan Dr.Mohammad Ali Km 3,5 Komplek RSMH Palembang Telp (0711)352342

SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN MENGIKUTI PEMBELAJARAN PROFESI SECARA TATAP MUKA DAN HANDS ON

DENGAN MENJALANKAN PROTOKOL KESEHATAN PENCEGAHAN COVID-19
DI RUMAH SAKIT PENDIDIKAN

Sehubungan dengan dimulainya kembali kegiatan pembelajaran profesi bagi peserta didik pendidikan profesi
Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya dengan menjalankan Protokol Kesehatan, saya yang bertanda tangan di
bawah ini:
Nama Mahasiswa : ..........................................................................................
NIM : ..........................................................................................
Program Studi : ..........................................................................................
Semester / T.A : ..........................................................................................
Alamat rumah :….........................................................................................
No. Hp/Telp. : ...........................................................................................
Nama orangtua : ..........................................................................................
No. Hp orangtua : ..........................................................................................
Alamat orangtua : ..........................................................................................
Bersama ini saya menyatakan:
1. Saya BERSEDIA mengikuti kegiatan pembelajaran Program Studi Profesi Dokter secara tatap muka dan
hands on dengan menjalankan Protokol Kesehatan Pencegahan Covid-19 di rumah sakit pendidikan.
2. Saya berjanji akan mematuhi dan menjalankan Protokol Kesehatan yang berlaku di lingkungan RS
dr.Mohammad Hoesin (RSMH) Palembang dan Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya (FK Unsri)
3. Saya berjanji akan menjaga kesehatan diri saya dan mematuhi Protokol Kesehatan dimanapun saya berada.
4. Saya akan jujur dan terbuka mengenai kondisi kesehatan saya.
5. Saya bersedia secara sukarela membuat Jaminan Kesehatan secara mandiri untuk diri saya.
6. Apabila saya mengalami gangguan kesehatan terkait Covid-19 maka saya menyadarinya sebagai risiko dari
keputusan saya dan tidak akan menuntut pihak Rumah Sakit, Fakultas, maupun Universitas
7. Apabila saya tidak menjalankan protokol kesehatan sesuai ketentuan saya bersedia dikembalikan ke
Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Palembang

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya atas kemauan saya sendiri tanpa paksaan dari pihak
manapun.
Palembang, .............................. 2020

MENGETAHUI / MENYETUJUI, YANG MENYATAKAN,

MATERAI

............................................................... ..................................................................
Nama: NIM:
(Orangtua/Wali) (Mahasiswa)
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
DAN
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA PALEMBANG
FAKULTAS KEDOKTERAN
Jalan Jenderal Sudirman Km 3,5 Palembang 30126 Telp (0711)354088
Jalan Dr.Mohammad Ali Km 3,5 Komplek RSMH Palembang Telp (0711)352342

SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN MENJALANKAN PROTOKOL KESEHATAN PENCEGAHAN COVID-19 DAN

MEMAKAI ALAT PELINDUNG DIRI SESUAI KETENTUAN YANG BERLAKU
DI LINGKUNGAN RUMAH SAKIT PENDIDIKAN

Sehubungan dengan dimulainya kembali kegiatan pembelajaran tatap muka dan hands on bagi mahasiswa peserta
didik pendidikan profesi Fakultas Kedokteran Sriwijaya dengan menjalankan Protokol Kesehatan, saya yang
bertanda tangan di bawah ini:
Nama Mahasiswa : ..........................................................................................
NIM : ..........................................................................................
Program Studi : ..........................................................................................
Semester / T.A : ..........................................................................................
Alamat rumah :….........................................................................................
No. Hp/Telp. : ...........................................................................................
Nama orangtua : ..........................................................................................
No. Hp orangtua : ......................................................................................
Alamat orangtua :….........................................................................................
Bersama ini saya menyatakan bahwa:
1. Saya bersedia mematuhi Protokol Kesehatan Pencegahan Covid-19 yang berlaku di lingkungan RSMH
Palembang dan FK Unsri.
2. Saya bersedia selalu memakai Alat Pelindung Diri (APD) sesuai dengan ketentuan dan zonasi yang berlaku di
rumah sakit.
3. Saya bersedia menjaga kebersihan APD sesuai standar, mencuci baju/APD yang reusable sesuai standar, dan
bersedia menyiapkan baju/APD cadangan/ganti secara mandiri.
4. Apabila terjadi penularan penyakit akibat dari kelalaian saya dalam memakai APD, maka saya menyadarinya
adalah akibat kelalaian dari diri saya sendiri dan saya tidak akan menuntuk pihak manapun.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya atas kemauan saya sendiri tanpa paksaan dari pihak
manapun.
Palembang, .............................. 2020

MENGETAHUI / MENYETUJUI, YANG MENYATAKAN,

MATERAI

............................................................... ..................................................................
Nama: NIM:
(Orangtua/Wali) (Mahasiswa)
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
DAN
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA PALEMBANG
FAKULTAS KEDOKTERAN
Jalan Jenderal Sudirman Km 3,5 Palembang 30126 Telp (0711)354088
Jalan Dr.Mohammad Ali Km 3,5 Komplek RSMH Palembang Telp (0711)352342

SURAT PERNYATAAN

MEMILIKI PENYAKIT KOMORBID

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Mahasiswa : ..........................................................................................
NIM : ..........................................................................................
Program Studi : ..........................................................................................
Semester / T.A : ..........................................................................................
Alamat rumah :….........................................................................................
No. Hp/Telp. : ...........................................................................................
Nama orangtua : ..........................................................................................
No. Hp orangtua : ...........................................................................................
Alamat orangtua : ….........................................................................................

Bersama ini saya menyatakan bahwa:

Saat ini saya memiliki penyakit komorbid yaitu ....................................................................................................
yang saat ini dalam keadaan .........................................................................................................................................
(lampirkan surat keterangan dari Dokter).
Saya menyadari kondisi kesehatan saya menjadi faktor komorbid dan oleh karena itu risiko yang mungkin terjadi
sepenuhnya adalah tanggung jawab saya pribadi.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya atas kemauan saya sendiri tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Palembang, .............................. 2020

MENGETAHUI / MENYETUJUI, YANG MENYATAKAN,

MATERAI

............................................................... ..................................................................
Nama: NIM:
(Orangtua/Wali) (Mahasiswa)