PEMERINTAH KOTA BANJAR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR I
Jalan Peta Balokang No. Telp. (0265) 745275 Kota Banjar 46312
E-mail : pkm.banjar1@gmail.com

DAFTAR TILIK
PENCABUTAN GIGI SUSU

Unit : Pelayanan Gigi

Nama Petugas : Heni Hendriani
Tgl. Pelaksanaan : .........................................

Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
Apakah petugas mengondisisikan pasiaen agar tidak
cemas,sehingga kooperatif?
1.
a. sapa pasien dengan ramah dan persilahkan duduk di
dental unit
Apakah petugas melakukan anamnesa?
2. 2.1 Keluhan utama
2.2 Riwayat kesehatan umum
3. Apakah petugas melakukan pemeriksaan ?
4. Apakah petugas mencatat semua hasil pemeriksaan di kartu cm?
Apakah petugas menjelaskan tindakan yang akan dilakukan
5.
sesuai dengan keluhan utama pasien?
Apakah petugas mengisi informed consent/surat persetujuan
6.
tindakan medis?
7. Apakah petugas mempersiapkan alat?
8. Apakah petugas menggunakan alat pelindung dri/pelindung jari?
Apakah petugas memberi tahu tahapan kerja yang akan
9.
dilakukan?
10. Apakah petugas melakukan sterilisasi daerah kerja?
Apakah petugas mengambil bulatan kapas lalu menyemprotkan
11.
chlor ethyl,tunggu sampai berbentuk salju?
Apakah petugas meletakan bulatan kapas tersebut pada gusi
12.
yang akan dicabut?
Apakah petugas mengambil tang sesuai dengan gigi yang akan
13.
dicabut?
14. Apakah petugas melakukan pencabutan/ekstraksi gigi?
Apakah petugas meletakan tampon yang telah diberi antiseptic
15.
pada luka bekas pencabutan?
16. Apakah petugas memberikan konseling setelah pencabutan?

CR : .................% ( Jumlahya / Jumlah ya + tidak % )

Pelaksana/Auditor

(...............................)
 PEMERINTAH KOTA BANJAR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR I
Jalan Peta Balokang No. Telp. (0265) 745275 Kota Banjar 46312
E-mail : pkm.banjar1@gmail.com

DAFTAR TILIK
PENCABUTAN GIGI SUSU

Unit : Pelayanan Gigi

Nama Petugas : Heni Hendriani
Tgl. Pelaksanaan : .........................................

Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
Apakah petugas mengondisisikan pasiaen agar tidak
cemas,sehingga kooperatif?
1.
b. sapa pasien dengan ramah dan persilahkan duduk di
dental unit
Apakah petugas melakukan anamnesa?
2. 2.1 Keluhan utama
2.2 Riwayat kesehatan umum
3. Apakah petugas melakukan pemeriksaan ?
4. Apakah petugas mencatat semua hasil pemeriksaan di kartu cm?
Apakah petugas menjelaskan tindakan yang akan dilakukan
5.
sesuai dengan keluhan utama pasien?
Apakah petugas mengisi informed consent/surat persetujuan
6.
tindakan medis?
7. Apakah petugas mempersiapkan alat?
8. Apakah petugas menggunakan alat pelindung dri/pelindung jari?
Apakah petugas memberi tahu tahapan kerja yang akan
9.
dilakukan?
10. Apakah petugas melakukan sterilisasi daerah kerja?
Apakah petugas mengambil bulatan kapas lalu menyemprotkan
11.
chlor ethyl,tunggu sampai berbentuk salju?
Apakah petugas meletakan bulatan kapas tersebut pada gusi
12.
yang akan dicabut?
Apakah petugas mengambil tang sesuai dengan gigi yang akan
13.
dicabut?
14. Apakah petugas melakukan pencabutan/ekstraksi gigi?
Apakah petugas meletakan tampon yang telah diberi antiseptic
15.
pada luka bekas pencabutan?
16. Apakah petugas memberikan konseling setelah pencabutan?

CR : .................% ( Jumlahya / Jumlah ya + tidak % )

Pelaksana/Auditor

(...............................)