PENCATATAN DAN PELAPORAN

PELAYANAN RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA

JK PEKERJAAN STATUS
NO. KARTU BPJS (P/I/S/A)
NO TANGGAL NAMA PESERTA USIA S/O/T DIAGNOSA THERAPY
- NIK- UMUM
PULAN
L P
G

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 Zainal 0000364702408 62 L Gout Allupurinol, Asmef pulang

S:, Px mengatakan Nyeri Lutut, , O: TD : 130/70

2 HT pulang
Zubaidah 0001684659587 61 P S:, Px mengatakan Nyeri Kepala, , O: TD : 130/80 Amlodipine 5mg, Vitamin B Kompleks

3 Patemah 0001602105377 68 P S:, Px mengatakan Demam, Nyeri bagian Mata , O: HT pulang

4 Maryana
5 Nongmin
TD : 140/80 Paracetamol 500mg, Genoint Tetes Mata, Captopril 25mg
S:, Px mengatakan Perih mata, Pusing, O: TD :
0001602105309 42 Gout + Konjungtivitis Allupurinol 100mg, Piroxicam, Genoint Tetes Mata pulang
P 150/90
S:, Px mengatakan Pusing , Gatal-gata , O: TD :
0001602103645 60 L 140/80 Chol : 205 Febris + Dermatitis ringan Betametasone, Paracetamol, Simvastin, Vitamin B Kompleks, Asmef pulang

6 Konjungtivitis pulang
Aina 0001602107886 48 P S:, Px mengatakan Sakit mata , O: TD : 120/80 Genoint tetes mata

7 Nyeri Abdomen + Gastritis pulang

Nur Hikmah 0001602107875 21 P S:, Px mengatakan Sakit Perut, , O: TD : 130/80 Asmef, Lansoprazole, Antasida

8 Parida Anom 0001602103757 47 P S:, Px mengatakan Sakit kulit , , O: TD : 120/70 HT + Tinea pedis ringan pulang
Captopril 25mg, Ketoconazole

9 Nyeri Lutut + Konjungtivitis pulang

Lili M P S:, Px mengatakan pegal-pegal , , O: TD : 120/80 Piroxicam, Dexamethasone, Genoint tetes mata

10 Insomnia pulang
Jumparizal 0001602103746 48 L S:, Px mengatakan Susah tidur, , O: TD : 120/70 CTM

11 Rinawati P S:, Px mengatakan ingin Kb , , O: TD : 110/70 - pulang

Spuit 3CC, andalan kb

12 S:, Px mengatakan ingin suntik Kb , , O: TD : - pulang

Julinawati P 100/70 Spuit 3CC, andalan kb

13 Lina 0001602105254 Nyeri Lutut + Dermatitis ringan pulang

P S:, Px mengatakan sakit lutut dan gatal , , O: TD : Betametason Salp, CTM, Methyl prednisolone, Diclofecac Sodium

14 HT + Febris pulang
Abdul Aman 0000364059628 L S:, Px mengatakan pusing kepala , , O: TD : 140/80 Captopril 25mg, Caviplex, Paracetamol

15 S:, Px mengatakan gatal-gatal seluruh tubuh, , O: Alergi pulang

Samiun L TD : 110/70 Loratadine, CTM
16 Rita P S:, Px mengatakan pusing , O: TD : 150/90 HT Ciprofloxaxin, Captopril 25mg pulang

17 Nyeri perut + Gastritis pulang

Maryana P S:, Px mengatakan Sakit Perut , O: TD : 120/70 Antasida, Furosemide, Asmef

18 Nyeri akut pulang

Sliniadi 00016021161829 S:, Px mengatakan Nyeri pinggang , O: TD : 100/70 Gentamycin Salp, Asmef

19 Suhaili - pulang
L S:, Px mengatakan haid tidak lancar , O: TD : 100/70 Spuit 3CC, Depo

20 Gastritis pulang
Lina 0001602105254 P S:, Px mengatakan Sakit perut , O: TD : 110/70 Asmef, Antasida

21 Nyeri Sendi pulang

Maryana P S:, Px mengatakan sakit lutut , O: TD : 120/70 Diclofenac Sodium, Methyl prednisolone

22 S:, Px mengatakan Sesak nafas sudah 3 hari , O: TD : Dyspnea pulang

Sandi L 120/80 , RR 24 Paracetamol, Salbutamol, Amoxilin

23 Dermatitis Ringan pulang

Norati P S:, Px mengatakan gatal-gatal , O: TD : 110/70 Cefadroxil, CTM
24 Burhanudin L S:, Px mengatakan lemas , O: TD : 90/60 Anemia Fe, Cefadroxil pulang

25 S:, Px mengatakan Sesak nafas sudah 3 hari , O: TD : Dyspnea pulang

Jakfar L 120/80 RR: 23 Amoxilin, Dexamethasone, Salbutamol

26 Nyeri Sendi pulang

Lili P S:, Px mengatakan Sakit Lutut , O: TD : 120/80 Dexamethasone, Piroxicam
 JK PEKERJAAN STATUS
NO. KARTU BPJS (P/I/S/A)
NO TANGGAL NAMA PESERTA USIA S/O/T DIAGNOSA THERAPY
- NIK- UMUM
PULAN
L P
G

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
27 Sayani P S:, Px mengatakan Pusing , O: TD : 130/80 HT Methyl prednisolone, Captopril 25mg pulang

28 S:, Px mengatakan Pusing dan sakit Lutut , O: TD : HT + Nyeri Akut pulang

Maybah P 130/80 Captopril 12,5mg, Piroxicam, Methyl Prednisolone

29 Gout pulang
Sardiana P S:, Px mengatakan Sakit Lutut , O: TD : 110/70 Simvastin, Allupurinol, Asmef

30 Zubaidah P S:, Px mengatakan Sakit mata , O: TD : 120/80 Konjungtivitis pulang

Genoint Tetes Mata

31 Nyeri Akut pulang

Lina P S:, Px mengatakan Sakit Lutut , O: TD : 120/70 Diclofenac sodium, Dexamethasone

32 Nyeri Sendi + Gastritis pulang

Maiselamah P S:, Px mengatakan Sakit perut , O: TD : 90/60 Antasida, Caviplex, Paracetamol

33 Rosiana P - pulang
S:, Px mengatakan ingin suntik Kb , O: TD : 110/70 Andalan, Spuit 3CC

2-Feb L Nyeri Akut pulang

Bahtiar S:, Px mengatakan Sakit Lutut , O: TD : 120/80 Mp4, Vit C, Asmef
35 M. Qolbi L S:, Ibu Px mengatakan Demam Febris Paracetamol syr pulang

36 P Febris + Nyeri akut pulang

Jiliwati S:, Px mengatakan Pusing kepala , O: TD : 100/70 Paracetamol, Diclofenac sodium 50mg

37 P Nyeri Sendi + HT pulang

Masteh S:, Px mengatakan Pusing kepala , O: TD : 130/80 Diclofenac sodium 25mg, Captopril 12,5mg

38 P S:, Px mengatakan kurang enak badan , O: TD : - pulang

Rapidah 110/70 Vit C, Cefadroxil 12,5mg

39 P S:, Px mengatakan ingin cek kehamilan , O: TD : - pulang

Kurnia N 110/70 Test pack

40 L Nyeri Akut pulang

Amirudin S:, Px mengatakan pegal-pegal , O: TD : 120/80 Cefadroxil, Asmef
STATUS PASIEN RUJUK BALIK

FKTP ASAL KET/TARIF

RUJUK (RS
DIAGN KUNJUNGA
YG
OSA N KE :
DITUJU)

13 14 15 16 17

sinsel

sinsel

sinsel

sinsel

sinsel

sinsel

sinsel

sinsel

sinsel

sinsel

sinsel

sinsel

sinsel

sinsel

sinsel

sinsel

sinsel

sinsel

sinsel

sinsel

sinsel

sinsel

sinsel

sinsel

sinsel

sinsel
STATUS PASIEN RUJUK BALIK

FKTP ASAL KET/TARIF

RUJUK (RS
DIAGN KUNJUNGA
YG
OSA N KE :
DITUJU)

13 14 15 16 17
sinsel

sinsel

sinsel

sinsel

sinsel

sinsel

sinsel

sinsel

sinsel

sinsel

sinsel

sinsel

sinsel

sinsel