POMR (PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD)

Nama    : Ny. W
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 27 tahun
Alamat :
Pekerjaan : Karyawan Bank
Tanggal    : 19 Maret 2021                           
Lokasi :
SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING  
DATABASE CUE LIST DIAGNOSI DIAGNOSI THERAPY MONITORIN EDUCATION
S S G

Identitas : - Ny. W 27 1. Cephalgia 1.1 Tension - Farmakologi 1. TTV 1. Menjelaskan

Ny. W 27 tahun tahun Primer Type : 2. Keluhan kepada pasien
- Cephalgia Headache 1.Ibuprofen pasien dan keluarga
Anamnesis : seperti diikat Episodik 4x400 tentang
Keluhan Utama : sejak 1 Infrequent mg/hari diagnosis pasien
Nyeri kepala minggu 1.2 Migrain 2. Kafein 100
terakhir 1.3 Cluster mg Single 2. Menjelaskan
RPS :  - Cephalgia Headache dose pada keluarga
Nyeri kepala hilang muncul ketika 3. tatalaksana
timbul sejak 1 minggu beraktivitas Amytriptiline yang akan dan
terakhir. dan diperberat 25 mg sudah
Nyeri kepala muncul ketika. (di minum dilakukan.
bila dipakai aktivitas menggerakkan sore)
dan diperberat dengan kepala 3. Menjelaskan
gerakan kepala. - Nyeri prognosis dan
Nyeri berkurang dan berkurang saat Non komplikasi dari
hilang saat istirahat. istirahat farmakologi : diagnosis pasien
Nyeri kepala - Nyeri di 1. Kompres kepada keluarga
dirasakan dibagian bagian hangat
tengkuk leher dan tengkuk leher 2. Terapi 4. Menjelaskan
tidak menjalar ke dan tidak fisik kepada pasien
tangan. menjalar peregangan dan keluarga
Nyeri seperti diikat. - Cephalgia leher otot pasien bahwa
Nyeri kepala dalam 3 dalam 3 jam bahu 20-30 pasien perlu
jam sampai 1 hari. sampai 1 hari menit untuk
Masih dapat - Masih dapat 3. Behaviour menerapkan
beraktivitas walaupun beraktivitas treatment : behavior
nyeri kepala. walau nyeri pencahayaan treatment dan
Riwayat pengobatan - Riwayat yang tepat terapi fisik.
paracetamol saat stress untuk
nyeri. - Pericranial membaca dan
RPD :  tenderness di komputer,
HT (-), DM (-), musculus hindari
trauma kepala (-), sternocleidom eksposur
demam (-) astoideus suara-suara
RPK : - dextra dan keras, hindari
RPSos Bud :  sinistra suhu rendah
BPJS (+) saat tidur.
Merokok (-) 3. Hindari
Pasien riwayat stress
diberikan sanksi
berupa skorsing
karena ada
permasalahan di bank.
Pemeriksaan Fisik:
KU : sakit berat
GCS 456
TTV :
TD 130/80
Nadi 100xmenit,
reguler
RR 20x/menit
Tax 37C
Status Generalis :
 Kepala : dBn
 Thoraks : dBn
 Abdomen : dBn
 Ekstremitas : dBn
Status Neurologis :
 GCS
456Meningeal
Sign KK(-),
Brudzinski I/II
-/-, Kernig -/-
 Nervus
cranialis:
 PBI
3mm/3mm,
Refleks
Cahaya +/+,
Refleks
Kornea +/+
 Nervus
Cranialis dbN
 Motorik Tonus
Normal
 Kekuatan 5/5
5/5
 Sensoris dbN
 ANS dbN
 Refleks
fisiologis:
 BPR +2/+2
 TPR +2/+2
 KPR +2/+2
 APR +2/+2
 Refleks
patologis:
Hoffman -/-
 Tromner -/-
 Babinski -/-
 Chaddock -/-
Status lokalis:
pericranial
tenderness di
musculus
sternocleidomastoi
deus dextra dan
sinistra